外剥内扎皮肤黏膜搭桥术治疗环状混合痔临床观察
【摘要】目的：探讨外剥内扎皮肤黏膜搭桥术治疗环状混合痔的临床疗效。方法：将120例环状混合痔患者随机分为两组，治疗组60例，采用外剥内扎皮肤黏膜搭桥术，对照组60例采用外剥内扎术。结果：两组疗效、疗程差异无统计学意义，但治疗组的肛缘水肿、肛门狭窄、复发率等并发症和后遗症明显低于对照组(P<0.05)。结论：外剥内扎皮肤黏膜搭桥术是治疗环状混合痔的一种可行的手术方式。
【关键词】环状混合痔；外剥内扎皮肤黏膜搭桥术
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.013
环状混合痔是痔的最严重阶段，为国家中医药管理局公布的肛肠科难治性疾病之一，其手术方法很多。传统的环切术因后遗症多，手术痛苦大，临床上已基本不使用；现在的PPH术，虽然能解决传统手术的缺点，但因其价格昂贵，使很多低收入家庭望而却步。2006-2009年笔者所在医院采用外剥内扎皮肤黏膜搭桥术治疗环状混合痔60例，证实该方法疗效确切，能减少术后并发症，降低复发率，现报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料治疗组60例，其中男34例，女26例；年龄20~62岁，平均34.5岁；病程5~25年。对照组60例，其中男32例，女28例；年龄20~60岁，平均35.2岁；病程2~30年。
1.2治疗方法
1.2.1治疗组采用外剥内扎皮肤黏膜搭桥术。患者使用腰麻、骶麻或者局麻后取右侧卧位，肛周消毒、肛管内消毒后扩肛，使痔核全部脱出，以母痔为中心，在其两侧分别用两把直止血钳纵形钳夹，在两止血钳间剪开，上至正常黏膜，下至正常皮肤，将黏膜与皮肤用3-0可吸收缝线缝合1针，圆针7号丝线在母痔区痔体上方痔上动脉区黏膜下层缝合1针、打结，以结扎痔上动脉，保留缝线，在外痔皮肤上作一V字形切口，用剪刀剥离静脉丛至齿线上0.3~0.5 cm，提起痔体，用保留之缝线三重结扎，切除部分多余痔核；于两切口间，外痔的外侧边缘分别作弧形切口，并向上剥离至黏膜，剪除外痔及内痔，潜行分离皮肤1~2 cm，3-0可吸收缝线对应缝合皮肤及黏膜，完成皮肤黏膜搭桥术。检查肛门能否容纳2横指，若小于2横指，在7点切口处挑出内括约肌至齿线，钳夹切断，彻底止血后，肛周注射长效止痛剂(亚甲蓝1 ml，1%布比卡因2 ml，生理盐水5 ml)，肛内纳痔疮栓，凡士林纱条敷盖切口，塔形纱布加压包扎，胶布固定，术毕。术后当天静卧，控制排便1 d，以后每日便后坐浴、换药，直至痊愈。
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1.2.2对照组采用外剥内扎术治疗。在外痔部分顶端肛缘至齿状线的皮肤上作V形切口，钝性剥离痔外静脉丛及皮瓣至齿状线上，以大弯止血钳夹持被剥离的痔外静脉丛、皮瓣及内痔基底部，采用7号丝线行8字缝扎，剪去V形切口内的静脉丛及两侧皮瓣，用1号丝线间断缝合切口，彻底止血后，肛周注射长效止痛剂。
1.3疗效评价标准痊愈：症状与体征均消失；显效：症状消失，尚有皮赘或内痔黏膜轻度充血，痔核变小；有效：症状和体征均有改善；无效：症状和体征均无改善[1]。
1.4疼痛程度评价标准0级：无疼痛；Ⅰ级：疼痛可忍受，能正常生活，睡眠基本不受影响；Ⅱ级：持续疼痛，睡眠受干扰，患者主动要求用镇痛药；Ⅲ级：强烈的持续疼痛，往往伴有植物神经功能紊乱，睡眠严重受到干扰，需用镇痛药治疗[2]。
1.5统计学处理使用PEMS 3.1统计学软件，组间比较采用 字2检验、U检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
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2结果
两组疗效、术后并发症及复发率情况见表1、2。
表1两组疗效比较
组别痊愈
(例)好转
(例)未愈
(例)总有效率
(%)平均疗程
(d)
治疗组(n=60)4512395.00*13.2±3.3*
对照组(n=60)22271181.6714.7±4.1
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*与对照组比较，P>0.05
3讨论
3.1环状混合痔的手术方式环状混合痔为重度痔，表现为肛缘外痔呈环形绕肛管分布，肛管完全下翻并有齿状线相对下移，兼有内痔外痔的症状。患者往往合并血栓外痔及炎性外痔，其手术既要一期彻底根治，又不造成肛门狭窄等后遗症。目前最常用的传统手术方法是外痔剥离，内痔结扎术[3]。由于其体征和病程呈多型性表现，故在其具体治疗时有相应的变化。
3.2术式原理及优点
3.2.1减少复发外剥内扎皮肤黏膜搭桥术主要利用对母痔较大之混合痔予以外痔剥离切除，内痔悬吊结扎术，对较小之内痔及环状外痔予以切除缝合，能够彻底清除病变组织，肛门外形美观，不易复发。
3.2.2不引起肛门狭窄由于结扎3个内痔，其他内痔、外痔行切除及(或)剥离皮下静脉丛或血栓等，并行皮肤黏膜搭桥术，不会引起肛门狭窄、肛缘水肿等。
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3.2.3避免黏膜外翻母痔区行痔上黏膜悬缝扎术，可上提肛垫。两放射状切口间采用弧形切口与肛缘平行，切除后皮肤下行潜行游离皮瓣，未增大创口张力，故创口疼痛较轻，且不引起黏膜外翻。
3.2.4不留皮赘该术式完全彻底切除外痔及内痔，并行皮肤黏膜搭桥术，故术后肛门光洁，无皮赘残留。
3.3注意事项查清内痔，外痔的分布和主次关系，设计好外剥内扎的位置，一般截石位3、7、11点处痔核较大，故以此处为主；母痔区悬吊及结扎痔上动脉缝线不能穿过肌层，以免引起大出血；放射状切口长度超过弧形切口，不需缝合，使引流通畅；若环形混合痔母痔区结扎后无子痔，只有静脉曲张或结缔组织外痔，只需潜行剥离干净外痔部分，保留适当皮瓣，皮肤之间对应缝合；止血要彻底，黏膜与皮肤搭桥时可多缝几针，以压迫止血；注射长效麻醉药要均匀，每个缝合部位都注射，在结扎的3个母痔区要深部注射，以防术后严重的急便感。
3.4关于齿状线齿状线是肛管皮肤与直肠黏膜的连接处，还是排便反射的诱发区[4]。若手术中切除或损伤齿状线过重，就会引起排便反射减弱或感觉性肛门失禁。毋庸置疑，生理性齿状线在排便反射中有很重要的地位。环状混合痔中，由于痔的反复环状脱出，齿状线上下都是痔组织，齿状线已脱离原位下移[5]，所以其本身的功能已大打折扣，甚或完全失去作用。外剥内扎皮肤黏膜搭桥术完全破坏了肛垫、齿状线，在理论上可导致排便感觉障碍、肛门失禁或肛门狭窄，也不符合“痔疮只需解除症状，无需根治”的治疗原则。然而多年临床观察显示，随着术后时间的推移，接受外剥内扎皮肤黏膜搭桥术治疗的患者临床症状和体征完全消失，肛门及齿状线功能可完全代偿，肛门外形美观、平坦，术后不复发，是一种疗效确切的方法。
, 百拇医药
参考文献
[1] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医行业标准[M].南京:南京大学出版社，1994:132.
[2] 杨巍，华斌，张巍，等.生肌长肉膏对促进肛瘘术后创面愈合作用的临床研究[J].中国肛肠病杂志，2001，21(5):4.
[3] 张东铭.盆底与肛门病学[M].贵州:贵州科技出版社，2000:399.
[4] 安柯玥.肛肠病学[M].北京:人民卫生出版社，1997:11.
[5] 李春雨，张雨生.实用肛门手术学[M].沈阳:医学科学技术出版社，2005:120.
(收稿日期：2012-03-07)(本文编辑：王宇), 百拇医药(侯来成 邓静华 马淑莹)
【关键词】环状混合痔；外剥内扎皮肤黏膜搭桥术
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.013
环状混合痔是痔的最严重阶段，为国家中医药管理局公布的肛肠科难治性疾病之一，其手术方法很多。传统的环切术因后遗症多，手术痛苦大，临床上已基本不使用；现在的PPH术，虽然能解决传统手术的缺点，但因其价格昂贵，使很多低收入家庭望而却步。2006-2009年笔者所在医院采用外剥内扎皮肤黏膜搭桥术治疗环状混合痔60例，证实该方法疗效确切，能减少术后并发症，降低复发率，现报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料治疗组60例，其中男34例，女26例；年龄20~62岁，平均34.5岁；病程5~25年。对照组60例，其中男32例，女28例；年龄20~60岁，平均35.2岁；病程2~30年。
1.2治疗方法
1.2.1治疗组采用外剥内扎皮肤黏膜搭桥术。患者使用腰麻、骶麻或者局麻后取右侧卧位，肛周消毒、肛管内消毒后扩肛，使痔核全部脱出，以母痔为中心，在其两侧分别用两把直止血钳纵形钳夹，在两止血钳间剪开，上至正常黏膜，下至正常皮肤，将黏膜与皮肤用3-0可吸收缝线缝合1针，圆针7号丝线在母痔区痔体上方痔上动脉区黏膜下层缝合1针、打结，以结扎痔上动脉，保留缝线，在外痔皮肤上作一V字形切口，用剪刀剥离静脉丛至齿线上0.3~0.5 cm，提起痔体，用保留之缝线三重结扎，切除部分多余痔核；于两切口间，外痔的外侧边缘分别作弧形切口，并向上剥离至黏膜，剪除外痔及内痔，潜行分离皮肤1~2 cm，3-0可吸收缝线对应缝合皮肤及黏膜，完成皮肤黏膜搭桥术。检查肛门能否容纳2横指，若小于2横指，在7点切口处挑出内括约肌至齿线，钳夹切断，彻底止血后，肛周注射长效止痛剂(亚甲蓝1 ml，1%布比卡因2 ml，生理盐水5 ml)，肛内纳痔疮栓，凡士林纱条敷盖切口，塔形纱布加压包扎，胶布固定，术毕。术后当天静卧，控制排便1 d，以后每日便后坐浴、换药，直至痊愈。
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1.2.2对照组采用外剥内扎术治疗。在外痔部分顶端肛缘至齿状线的皮肤上作V形切口，钝性剥离痔外静脉丛及皮瓣至齿状线上，以大弯止血钳夹持被剥离的痔外静脉丛、皮瓣及内痔基底部，采用7号丝线行8字缝扎，剪去V形切口内的静脉丛及两侧皮瓣，用1号丝线间断缝合切口，彻底止血后，肛周注射长效止痛剂。
1.3疗效评价标准痊愈：症状与体征均消失；显效：症状消失，尚有皮赘或内痔黏膜轻度充血，痔核变小；有效：症状和体征均有改善；无效：症状和体征均无改善[1]。
1.4疼痛程度评价标准0级：无疼痛；Ⅰ级：疼痛可忍受，能正常生活，睡眠基本不受影响；Ⅱ级：持续疼痛，睡眠受干扰，患者主动要求用镇痛药；Ⅲ级：强烈的持续疼痛，往往伴有植物神经功能紊乱，睡眠严重受到干扰，需用镇痛药治疗[2]。
1.5统计学处理使用PEMS 3.1统计学软件，组间比较采用 字2检验、U检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
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2结果
两组疗效、术后并发症及复发率情况见表1、2。
表1两组疗效比较
组别痊愈
(例)好转
(例)未愈
(例)总有效率
(%)平均疗程
(d)
治疗组(n=60)4512395.00*13.2±3.3*
对照组(n=60)22271181.6714.7±4.1
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*与对照组比较，P>0.05
3讨论
3.1环状混合痔的手术方式环状混合痔为重度痔，表现为肛缘外痔呈环形绕肛管分布，肛管完全下翻并有齿状线相对下移，兼有内痔外痔的症状。患者往往合并血栓外痔及炎性外痔，其手术既要一期彻底根治，又不造成肛门狭窄等后遗症。目前最常用的传统手术方法是外痔剥离，内痔结扎术[3]。由于其体征和病程呈多型性表现，故在其具体治疗时有相应的变化。
3.2术式原理及优点
3.2.1减少复发外剥内扎皮肤黏膜搭桥术主要利用对母痔较大之混合痔予以外痔剥离切除，内痔悬吊结扎术，对较小之内痔及环状外痔予以切除缝合，能够彻底清除病变组织，肛门外形美观，不易复发。
3.2.2不引起肛门狭窄由于结扎3个内痔，其他内痔、外痔行切除及(或)剥离皮下静脉丛或血栓等，并行皮肤黏膜搭桥术，不会引起肛门狭窄、肛缘水肿等。
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3.2.3避免黏膜外翻母痔区行痔上黏膜悬缝扎术，可上提肛垫。两放射状切口间采用弧形切口与肛缘平行，切除后皮肤下行潜行游离皮瓣，未增大创口张力，故创口疼痛较轻，且不引起黏膜外翻。
3.2.4不留皮赘该术式完全彻底切除外痔及内痔，并行皮肤黏膜搭桥术，故术后肛门光洁，无皮赘残留。
3.3注意事项查清内痔，外痔的分布和主次关系，设计好外剥内扎的位置，一般截石位3、7、11点处痔核较大，故以此处为主；母痔区悬吊及结扎痔上动脉缝线不能穿过肌层，以免引起大出血；放射状切口长度超过弧形切口，不需缝合，使引流通畅；若环形混合痔母痔区结扎后无子痔，只有静脉曲张或结缔组织外痔，只需潜行剥离干净外痔部分，保留适当皮瓣，皮肤之间对应缝合；止血要彻底，黏膜与皮肤搭桥时可多缝几针，以压迫止血；注射长效麻醉药要均匀，每个缝合部位都注射，在结扎的3个母痔区要深部注射，以防术后严重的急便感。
3.4关于齿状线齿状线是肛管皮肤与直肠黏膜的连接处，还是排便反射的诱发区[4]。若手术中切除或损伤齿状线过重，就会引起排便反射减弱或感觉性肛门失禁。毋庸置疑，生理性齿状线在排便反射中有很重要的地位。环状混合痔中，由于痔的反复环状脱出，齿状线上下都是痔组织，齿状线已脱离原位下移[5]，所以其本身的功能已大打折扣，甚或完全失去作用。外剥内扎皮肤黏膜搭桥术完全破坏了肛垫、齿状线，在理论上可导致排便感觉障碍、肛门失禁或肛门狭窄，也不符合“痔疮只需解除症状，无需根治”的治疗原则。然而多年临床观察显示，随着术后时间的推移，接受外剥内扎皮肤黏膜搭桥术治疗的患者临床症状和体征完全消失，肛门及齿状线功能可完全代偿，肛门外形美观、平坦，术后不复发，是一种疗效确切的方法。
, 百拇医药
参考文献
[1] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医行业标准[M].南京:南京大学出版社，1994:132.
[2] 杨巍，华斌，张巍，等.生肌长肉膏对促进肛瘘术后创面愈合作用的临床研究[J].中国肛肠病杂志，2001，21(5):4.
[3] 张东铭.盆底与肛门病学[M].贵州:贵州科技出版社，2000:399.
[4] 安柯玥.肛肠病学[M].北京:人民卫生出版社，1997:11.
[5] 李春雨，张雨生.实用肛门手术学[M].沈阳:医学科学技术出版社，2005:120.
(收稿日期：2012-03-07)(本文编辑：王宇), 百拇医药(侯来成 邓静华 马淑莹)