急性硬膜外血肿的外科治疗研究
【摘要】目的：探讨急性硬膜外血肿的手术治疗方法。方法：对笔者所在医院122例急性硬膜外血肿患者的临床资料进行回顾性分析。结果：122例患者存活率为90.9%，恢复良好率为62.3%，轻度致残率为18.9%，重度致残率为9.8%，死亡率为9.0%。结论：早期诊断，确定个体化治疗方案，及时手术干预，清除血肿，合并脑疝采取去除骨瓣等综合治疗手段，患者预后理想。
【关键词】硬膜外血肿；急性；外科治疗；研究
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.072
急性硬膜外血肿患者常伴有程度不一的颅骨骨折或脑挫裂伤，且格拉斯哥昏迷评分(GCS)通常为3~9分，病情发展快，变化大，治疗比较困难。若抢救及时，就能减少因硬膜外血肿增大而引起的继发性脑疝，从而降低死亡率和致残率[1]。现选择2007年5月-2011年5月笔者所在医院收治的122例急性硬膜外血肿患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
, http://www.100md.com
1资料与方法
1.1一般资料全部急性硬膜外血肿患者中，其中男101例，女21例，男女患者比例为4.8：1；年龄5~72岁，平均(48.5±10.3)岁；受伤时间1~7 h，平均(4.1±0.9)h；受伤原因：车祸伤61例，跌倒伤31例，打击伤19例，坠落伤11例。全部患者GCS评分均为3~9分，且受伤后均在24 h内进行头颅CT平扫确诊。伴有双侧瞳孔变化19例，单侧瞳孔变化59例，合并有明显脑挫裂伤38例，合并呼吸、循环改变13例。血肿量幕上17~163 ml，平均(53±17)ml；幕下6~26 ml，平均(9±3)ml。血肿部位以额颞部、颞部、颞顶部为主者95例，顶枕部19例，枕部8例。全部患者均有恶心、呕吐等颅内压升高表现，部分患者有不同程度昏迷、尿失禁、抽搐。血压增高91例，呼吸异常不规则25例。
1.2手术指征(1)患者存在明显致颅内压升高的颅内血肿表现；(2)影像学资料显示脑受压造成明显血肿；(3)患者脑幕上血肿量在30 ml以上，幕下血肿量在10 ml以上，颞区血肿量在20 ml以上；(4)患者存在意识障碍逐步加重或昏迷情况。手术适应证包括：(1)患者意识不存在进行性恶化情况；(2)患者不存在神经系统阳性体征或已存在的神经系统阳性体征无进行性加重；(3)无颅内压增高症状和体征；(4)除颞区外，大脑凸面血肿量<30 ml，后颅窝血肿<10 ml，无明显占位效应(中线结构移位<5 mm，环池和侧裂池>4 cm)[2]。
, 百拇医药
1.3治疗方法全部患者均采取手术治疗，术前患者剃头、备血及留置尿导管。患者如存在脑疝情况，应立即予以20%甘露醇250 ml静滴，并提高地塞米松应用剂量。全部患者采用气管插管全麻。针对患者不同情况采取不同术式：(1)76例患者由于存在硬膜外血肿合并硬膜下血肿或脑挫裂伤，予以大骨瓣开颅血肿清除术，手术过程中硬膜外血肿被清除之后，切开硬脑膜，对硬膜下血肿及坏死脑组织进行清除，用生理盐水进行反复冲洗，直至脑脊液澄清，之后对硬脑膜进行减张缝合，于骨窗外缘悬吊硬脑膜7 d，去骨瓣减压，硬膜外置皮管引流；(2)14例硬膜外血肿已出现脑疝症状的患者采取小脑幕游离缘切开基地池外引流术，在术中出现脑膨出术野不佳时，需对颞下回和底部进行部分切除减压，从而使小脑幕切迹缘得到显示；如存在脑部搏动不佳，需切开颞部硬脑膜，使颞叶上抬，从而使小脑幕游离缘得到暴露。将游离缘用脑膜钩钩起，将切迹缘伤口采用电凝处理，将硅橡胶管经过破空置入脑基底脑池内，并将另一端引出颅外，接无菌封闭引流；(3)12例情况紧急的硬膜外血肿患者采用钻孔穿刺减压加大骨瓣开颅血肿清除术，先予以钻孔进行减压，再采取大骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压术；(4)11例术前已经发生深度昏迷的患者予以内外减压术，患者在血肿清除后脑组织仍出现膨出情况，在排除多发性血肿以后，应快速采用内减压术；(5)9例影像学检查确诊的单纯硬膜外血肿、无硬膜下血肿或脑挫裂伤的患者予以小骨窗开颅血肿清除术，患者血肿清除后，对硬脑膜进行悬吊，复位骨窗，硬膜外置皮管进行引流。
, http://www.100md.com
2结果
122例患者存活率为90.9%(111/122)，恢复良好率为62.3%(76/122)，轻度致残率为18.9%(23/122)，重度致残率为9.8%(12/122)，死亡率为9.0%(11/122)。
3讨论
颅内血肿在颅脑损伤中最多见，且属于继发性病变中比较危险的一种，如不及时诊治，会威胁患者的生命，可造成脑组织被压迫，引起颅内压上升，形成脑疝，使患者生命受到威胁。有文献报道显示[3]，外伤性颅内血肿中，急性硬膜外血肿约占30%，而其死亡率约占15%。有80%的患者死于发病时间7 d左右。患者的死因主要为血肿后引起的脑疝造成脑干继发性损伤。所以，改善颅脑损伤患者预后的关键措施是尽快对颅内血肿进行正确诊治。
GCS评分作为迅速评估颅脑损伤、病情及预后的指标，被广泛应用于临床。GCS 3~5分者特重型颅脑损伤患者死亡率高达60%，而GCS 3分者死亡率接近100%，罕有幸存者[3-4]。笔者总结救治经验如下：(1)保持呼吸道通畅：重型颅脑损伤患者因昏迷、呕吐、出血易致呼吸道阻塞。应在抢救现场或急救中心紧急行气管插管，一旦病情稳定，尽早行气管切开术，保持呼吸道通畅，充分给氧。本组患者均及时行气管插管或气管切开，明显改善脑供氧，均取得了良好的效果。(2)早诊早治：尽可能缩短确诊至治疗的时间，及时清除有严重占位效应的颅内血肿及挫裂伤脑组织，是提高疗效的关键。(3)大骨瓣减压：予以标准外伤大骨瓣开颅术，术中切口始于颧弓上耳屏前1 cm，在耳廓上方向后上方延至顶骨正中线，后从正中线向前至前额部发际下，皮瓣向额颞部进行翻转；在骨瓣顶部进行钻孔，需要旁开正中线矢状窦2.5 cm左右，向下咬低碟骨嵴和颞骨，使额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝得到暴露。将血肿及挫伤坏死的脑组织清除干净，彻底止血，从而使继发性血肿和脑水肿所致脑疝的发生率下降。同时，使脑组织缺血再灌注所致的膨出减轻。(4)并发症的防治：予以奥美拉唑等药物对胃酸分泌进行抑制，早期采用鼻饲流食，使胃黏膜得到保护，有效避免消化道出血。本文研究中仅5例出现消化道出血。对血糖情况进行控制，颅脑损伤患者血糖上升，预后效果会较差。对血糖高者予以胰岛素，并对血糖进行定时监测。同时为了维持患者维持内环境的平衡，要对水电解质进行监测[5-6]。(5)早期防治血管痉挛，改善脑微循环血供：常规使用改善微循环和防治脑血管痉挛的药物，包括尼莫地平、复方丹参等。(6)患者术后早期促醒治疗：早期予以纳络酮，使由于急性颅脑损伤后内源性阿片肽含量异常升高所造成的继发性脑损害得到有效阻断，颅脑损伤后血压和脑灌注压得到有效维持，颅内压降低，脑水肿改善，脑代谢情况好转，意识障碍快速逆转，呼吸抑制得到解除。患者病情稳定后，需早期行高压氧治疗，使患者脑供氧情况得到改善，起到促醒作用。(7)患者早期营养支持治疗：急重型颅脑损伤患者胃肠功能衰竭，无法耐受鼻饲肠内营养。早期肠内营养治疗能使血糖降低，肠黏膜的结构和功能得到维持和保护，降低消化道出血发生率。(8)亚低温治疗：有文献显示，亚低温能降低脑细胞耗氧，减少乳酸堆积，保护血脑屏障，使脑水肿状况改善，抑制内源性产物的毒性作用，减少神经细胞钙内流，阻断钙超载，促进脑细胞结构和功能的修复[7]。
, 百拇医药
综上所述，在急性外伤性硬膜外血肿的治疗过程中，必须遵守医疗技术操作原则，临床严密观察，把握手术指征，根据病情选择术式。
参考文献
[1] 崔涛.61例急性硬膜外血肿的诊治探讨[J].中国现代医生，2009，47(10)：70-71.
[2] 单宝昌.外伤性急性硬膜外血肿穿刺治疗109例分析[J].中华神经外科杂志，2004，20(1)：69-70.
[3] 袁凌竹.92例急性外伤性硬脑膜外血肿的治疗[J].中国临床神经外科杂志，2009，14(5)：297-298.
[4] 张卫兵，赵红武，胡容.成年人大量硬膜外血肿的诊治体会[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12(11)：81-82.
[5] 许民辉.急性外伤性硬膜外血肿的手术治疗[J].创伤外科杂志，2008，10(1)：1-3.
[6] 罗慈伟，卓蕴雄.微创术用于颅内血肿并发脑疝开颅术前的急救意义[J].中华神经医学杂志，2007，6(1)：8l-82.
[7] 吴阳.急性硬膜外血肿治疗方法探讨[J].临床医学，2009，29(2)：61-62.
(收稿日期：2012-03-01)(本文编辑：李静), http://www.100md.com(杨超)
【关键词】硬膜外血肿；急性；外科治疗；研究
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.072
急性硬膜外血肿患者常伴有程度不一的颅骨骨折或脑挫裂伤，且格拉斯哥昏迷评分(GCS)通常为3~9分，病情发展快，变化大，治疗比较困难。若抢救及时，就能减少因硬膜外血肿增大而引起的继发性脑疝，从而降低死亡率和致残率[1]。现选择2007年5月-2011年5月笔者所在医院收治的122例急性硬膜外血肿患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
, http://www.100md.com
1资料与方法
1.1一般资料全部急性硬膜外血肿患者中，其中男101例，女21例，男女患者比例为4.8：1；年龄5~72岁，平均(48.5±10.3)岁；受伤时间1~7 h，平均(4.1±0.9)h；受伤原因：车祸伤61例，跌倒伤31例，打击伤19例，坠落伤11例。全部患者GCS评分均为3~9分，且受伤后均在24 h内进行头颅CT平扫确诊。伴有双侧瞳孔变化19例，单侧瞳孔变化59例，合并有明显脑挫裂伤38例，合并呼吸、循环改变13例。血肿量幕上17~163 ml，平均(53±17)ml；幕下6~26 ml，平均(9±3)ml。血肿部位以额颞部、颞部、颞顶部为主者95例，顶枕部19例，枕部8例。全部患者均有恶心、呕吐等颅内压升高表现，部分患者有不同程度昏迷、尿失禁、抽搐。血压增高91例，呼吸异常不规则25例。
1.2手术指征(1)患者存在明显致颅内压升高的颅内血肿表现；(2)影像学资料显示脑受压造成明显血肿；(3)患者脑幕上血肿量在30 ml以上，幕下血肿量在10 ml以上，颞区血肿量在20 ml以上；(4)患者存在意识障碍逐步加重或昏迷情况。手术适应证包括：(1)患者意识不存在进行性恶化情况；(2)患者不存在神经系统阳性体征或已存在的神经系统阳性体征无进行性加重；(3)无颅内压增高症状和体征；(4)除颞区外，大脑凸面血肿量<30 ml，后颅窝血肿<10 ml，无明显占位效应(中线结构移位<5 mm，环池和侧裂池>4 cm)[2]。
, 百拇医药
1.3治疗方法全部患者均采取手术治疗，术前患者剃头、备血及留置尿导管。患者如存在脑疝情况，应立即予以20%甘露醇250 ml静滴，并提高地塞米松应用剂量。全部患者采用气管插管全麻。针对患者不同情况采取不同术式：(1)76例患者由于存在硬膜外血肿合并硬膜下血肿或脑挫裂伤，予以大骨瓣开颅血肿清除术，手术过程中硬膜外血肿被清除之后，切开硬脑膜，对硬膜下血肿及坏死脑组织进行清除，用生理盐水进行反复冲洗，直至脑脊液澄清，之后对硬脑膜进行减张缝合，于骨窗外缘悬吊硬脑膜7 d，去骨瓣减压，硬膜外置皮管引流；(2)14例硬膜外血肿已出现脑疝症状的患者采取小脑幕游离缘切开基地池外引流术，在术中出现脑膨出术野不佳时，需对颞下回和底部进行部分切除减压，从而使小脑幕切迹缘得到显示；如存在脑部搏动不佳，需切开颞部硬脑膜，使颞叶上抬，从而使小脑幕游离缘得到暴露。将游离缘用脑膜钩钩起，将切迹缘伤口采用电凝处理，将硅橡胶管经过破空置入脑基底脑池内，并将另一端引出颅外，接无菌封闭引流；(3)12例情况紧急的硬膜外血肿患者采用钻孔穿刺减压加大骨瓣开颅血肿清除术，先予以钻孔进行减压，再采取大骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压术；(4)11例术前已经发生深度昏迷的患者予以内外减压术，患者在血肿清除后脑组织仍出现膨出情况，在排除多发性血肿以后，应快速采用内减压术；(5)9例影像学检查确诊的单纯硬膜外血肿、无硬膜下血肿或脑挫裂伤的患者予以小骨窗开颅血肿清除术，患者血肿清除后，对硬脑膜进行悬吊，复位骨窗，硬膜外置皮管进行引流。
, http://www.100md.com
2结果
122例患者存活率为90.9%(111/122)，恢复良好率为62.3%(76/122)，轻度致残率为18.9%(23/122)，重度致残率为9.8%(12/122)，死亡率为9.0%(11/122)。
3讨论
颅内血肿在颅脑损伤中最多见，且属于继发性病变中比较危险的一种，如不及时诊治，会威胁患者的生命，可造成脑组织被压迫，引起颅内压上升，形成脑疝，使患者生命受到威胁。有文献报道显示[3]，外伤性颅内血肿中，急性硬膜外血肿约占30%，而其死亡率约占15%。有80%的患者死于发病时间7 d左右。患者的死因主要为血肿后引起的脑疝造成脑干继发性损伤。所以，改善颅脑损伤患者预后的关键措施是尽快对颅内血肿进行正确诊治。
GCS评分作为迅速评估颅脑损伤、病情及预后的指标，被广泛应用于临床。GCS 3~5分者特重型颅脑损伤患者死亡率高达60%，而GCS 3分者死亡率接近100%，罕有幸存者[3-4]。笔者总结救治经验如下：(1)保持呼吸道通畅：重型颅脑损伤患者因昏迷、呕吐、出血易致呼吸道阻塞。应在抢救现场或急救中心紧急行气管插管，一旦病情稳定，尽早行气管切开术，保持呼吸道通畅，充分给氧。本组患者均及时行气管插管或气管切开，明显改善脑供氧，均取得了良好的效果。(2)早诊早治：尽可能缩短确诊至治疗的时间，及时清除有严重占位效应的颅内血肿及挫裂伤脑组织，是提高疗效的关键。(3)大骨瓣减压：予以标准外伤大骨瓣开颅术，术中切口始于颧弓上耳屏前1 cm，在耳廓上方向后上方延至顶骨正中线，后从正中线向前至前额部发际下，皮瓣向额颞部进行翻转；在骨瓣顶部进行钻孔，需要旁开正中线矢状窦2.5 cm左右，向下咬低碟骨嵴和颞骨，使额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝得到暴露。将血肿及挫伤坏死的脑组织清除干净，彻底止血，从而使继发性血肿和脑水肿所致脑疝的发生率下降。同时，使脑组织缺血再灌注所致的膨出减轻。(4)并发症的防治：予以奥美拉唑等药物对胃酸分泌进行抑制，早期采用鼻饲流食，使胃黏膜得到保护，有效避免消化道出血。本文研究中仅5例出现消化道出血。对血糖情况进行控制，颅脑损伤患者血糖上升，预后效果会较差。对血糖高者予以胰岛素，并对血糖进行定时监测。同时为了维持患者维持内环境的平衡，要对水电解质进行监测[5-6]。(5)早期防治血管痉挛，改善脑微循环血供：常规使用改善微循环和防治脑血管痉挛的药物，包括尼莫地平、复方丹参等。(6)患者术后早期促醒治疗：早期予以纳络酮，使由于急性颅脑损伤后内源性阿片肽含量异常升高所造成的继发性脑损害得到有效阻断，颅脑损伤后血压和脑灌注压得到有效维持，颅内压降低，脑水肿改善，脑代谢情况好转，意识障碍快速逆转，呼吸抑制得到解除。患者病情稳定后，需早期行高压氧治疗，使患者脑供氧情况得到改善，起到促醒作用。(7)患者早期营养支持治疗：急重型颅脑损伤患者胃肠功能衰竭，无法耐受鼻饲肠内营养。早期肠内营养治疗能使血糖降低，肠黏膜的结构和功能得到维持和保护，降低消化道出血发生率。(8)亚低温治疗：有文献显示，亚低温能降低脑细胞耗氧，减少乳酸堆积，保护血脑屏障，使脑水肿状况改善，抑制内源性产物的毒性作用，减少神经细胞钙内流，阻断钙超载，促进脑细胞结构和功能的修复[7]。
, 百拇医药
综上所述，在急性外伤性硬膜外血肿的治疗过程中，必须遵守医疗技术操作原则，临床严密观察，把握手术指征，根据病情选择术式。
参考文献
[1] 崔涛.61例急性硬膜外血肿的诊治探讨[J].中国现代医生，2009，47(10)：70-71.
[2] 单宝昌.外伤性急性硬膜外血肿穿刺治疗109例分析[J].中华神经外科杂志，2004，20(1)：69-70.
[3] 袁凌竹.92例急性外伤性硬脑膜外血肿的治疗[J].中国临床神经外科杂志，2009，14(5)：297-298.
[4] 张卫兵，赵红武，胡容.成年人大量硬膜外血肿的诊治体会[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12(11)：81-82.
[5] 许民辉.急性外伤性硬膜外血肿的手术治疗[J].创伤外科杂志，2008，10(1)：1-3.
[6] 罗慈伟，卓蕴雄.微创术用于颅内血肿并发脑疝开颅术前的急救意义[J].中华神经医学杂志，2007，6(1)：8l-82.
[7] 吴阳.急性硬膜外血肿治疗方法探讨[J].临床医学，2009，29(2)：61-62.
(收稿日期：2012-03-01)(本文编辑：李静), http://www.100md.com(杨超)