【关键词】表格式护理记录单；问题；对策

    doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.096

    表格式护理记录单以其设计规范、简洁及全面的特点，得到了临床护士的欢迎，不但避免了护士由于专业知识参差不齐、书写内容不科学而引发的护患纠纷，保证了护理记录的客观性和准确性，也使护理人员节约了大量的时间，以便为患者提供更多的护理服务。笔者所在医院的表格式护理记录单分为患者入院评估单和患者护理记录单，前者是在入院时由责任护士对患者进行整体评估后填写的，后者是在患者住院期间的病情观察记录，由于表格式护理记录单的书写模式仍处在摸索中，护士理解与使用过程中还存在许多问题，本文针对存在问题及对策进行探讨。

    1存在问题

    1.1患者入院评估单

    1.1.1由于采取了表格式记录方式，表格提供内容较多，涵盖了患者整体情况，护士由于粗心，空、漏项存在较多。

    1.1.2评估非健康状态时，护士对表格内容掌握不透彻，填写时未关注到后面的说明选项而造成空项。

    1.1.3由于入院评估单要求有时效性，护士对入院原因或主诉拿不准时，仍然按照老习惯等待医生的问诊情况出来后再填写，随即入院评估单归病历后遗忘，导致空项。

    1.1.4由于专业知识缺乏，对评估单列出的专科内容理解不透彻 ......