极早早产儿早期持续鼻饲输注喂养预防早产儿喂养不耐受(2)
1.2.1 胃肠外营养支持方法 出生后立即开始外周静脉输注营养液。开始用5%~10%葡萄糖液，维持糖速4~6 mg/(kg·min)，保证血糖4~6 mmol/L。第1天开始加用小儿复方氨基酸，初始用量为1 g/(kg·d)，以后每天增加0.5 g/(kg·d)，逐渐增加至3 g/(kg·d)。出生第2天开始使用脂肪乳，使用20%中长链脂肪乳，初始用量为0.5 g/(kg·d)，以后每日增加 0.5 g/(kg·d)，最大量为3 g/(kg·d)。第2天开始补充氯化钠；第3天开始补充氯化钾；一周后补充微量元素、水溶性维生素及脂溶性维生素。PN给予途径为周围静脉微泵24 h均匀输入。
1.2.2 胃肠喂养方法 持续喂养组予微量泵持续鼻饲母乳，从0.5 ml/h开始，持续24 h，如无喂养不耐受则每天递增0.5 ml/h，直至达到全胃肠道喂养，改为间歇喂养。间歇喂养组予注射器推注鼻饲喂养母乳，从0.5~1 ml/次开始，每3小时胃内注奶一次，如无喂养不耐受则按照20 ml/(kg·d)增加奶量，直至达到全胃肠道喂养。在部分胃肠道喂养过渡到全胃肠道喂养过程中，PN逐渐减量，直至完全停止。
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1.3 疗效观察
1.3.1 记录项目 记录肠道耐受情况，包括摄入的奶量、呕吐、腹胀、腹泻和胃肠减压及胃液性质。所有患儿记录开始胃肠道喂养时间、达到全胃肠道喂养时间、PN时间、喂养状况、新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)发生情况、记录24 h呼吸暂停次数。隔日称重，每日记腹围、24 h出入量、医院内感染发生情况、住院时间。
1.3.2 观察项目 两组患儿喂养不耐受发生率、两组早产儿NEC发生率、两组早产儿频繁呼吸暂停发生率、医院感染发生率、两组患儿胃肠营养开始时间、两组患儿达到全胃肠道营养所需时间、两组PN时间、住院时间。
早产儿喂养不耐受定义[3]，有以下表现之一或一项以上者：腹胀(24 h腹围增加>1.5 cm，伴有肠型)；多次出现喂养后呕吐；胃残留超过上次喂养量的1/3；胃内咖啡样物；大于2次被禁食。
1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0软件进行统计学处理。计数资料采用 字2检验、百分率、优势比OR、95%可信区间，分别计算估计持续喂养与间歇喂养相比所有结果相对效果。计量资料用(x±s)表示，采用两独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
两组喂养不耐受、NEC发生率、胃潴留、呼吸暂停发生率、医院感染发生率的关系见表1。两组患儿胃肠营养开始时间、达到全胃肠道营养所需时间、PN时间、住院时间的比较见表2。两组喂养不耐受发生率、胃潴留、频繁呼吸暂停比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组NEC、医院感染比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组胃肠营养开始时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿达到全胃肠道营养所需时间、PN时间、住院时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
研究证实，胎龄28周时肠道开始分化，30周小肠开始出现功能性蠕动，34周左右才有系统性的肠蠕动[4]。早产儿尤其是极早早产儿的胃肠功能发育更不成熟，容易发生喂养不耐受、呕吐、胃食道返流和腹胀等现象[5]。这就大大减慢了达到全胃肠道喂养的时间而增加了PN的时间。并且<32周早产儿，由于出生后吸吮和吞咽功能不全，常需应用胃管喂养行早期微量喂养，使早产儿肠腔直接接受营养，促使胃肠道运动功能成熟，帮助早产儿特别是极早早产儿尽早从肠外营养过渡到经口喂养。因此采用合适的喂养方法，尽快达到全胃肠道营养，减少PN时间尤其重要。中国新生儿营养支持临床应用指南将管饲喂养方式分为：I 推注法；II 间歇输注法；III 持续输注法[6]。姚玉娟[7]通过连续和间断鼻饲喂养对早产儿的影响研究发现，间断鼻饲喂养能诱发胃肠激素的周期性释放，较快地促进胃肠成熟，但由于在短时间内注入一定量的奶液，可能引起胃过度扩张、脑血流波动和短暂的低氧血症，持续喂养可克服这些缺点。周小坚等[8]研究也表明，极低出生体重早产儿更易耐受持续胃管喂养。
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本研究结果发现：持续喂养组婴儿喂养不耐受发生率6.9%，间歇喂养组婴儿喂养不耐受发生率53.3% [OR=0.065；95% CI (0.013，0.323)；P=0.000]。两组婴儿喂养不耐受的发生率差异有统计学意义，说明早期持续鼻饲输注喂养能显著降低极早早产儿喂养不耐受的发生。该结论与姚玉娟[7]的研究结论一致。
两组患儿频繁呼吸暂停发生率、达到全胃肠道营养所需时间、PN时间、住院时间差异均有统计学意义(P<0.05)。说明早期持续鼻饲输注喂养能显著降低频繁呼吸暂停发生率、缩短极早早产儿达到全胃肠道喂养所需时间、显著缩短PN时间及住院时间。NEC及院内感染发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，说明早期持续鼻饲输注喂养不能显著降低NEC及院内感染发生率。该结论与廖耀玲等[9]的研究结论基本一致。
然而近期也有学者认为，理论上连续鼻饲早产儿缺乏餐后胃肠激素分泌模式，显然与正常饥饿进食生理周期节律不符，影响胃肠激素的分泌，易致胃肠道内分泌紊乱，发生胃潴留[10]。本研究结果与之相反，持续喂养组胃潴留发生率显著低于间歇喂养组。可能原因：奶汁缓慢进入消化道克服了消化液缓慢持续而无周期规律分泌的不足。尚需进一步进行相关研究。
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总之，早期持续鼻饲输注喂养能显著降低极早早产儿喂养不耐受的发生，远期预后仍需继续随访研究。
参考文献
[1] Cloherty J P，Eichenwald E C，Stark A R.Manual of neonatal care[M].Sth ed.Philadephia:Lippincott Williams Wilkins Co，2004:115-137.
[2] Lau C.Oral feeding in the preterm infant [J].Neore-views，2006，7(1):19-27.
[3] 董梅，王月华，丁国芳，等.极低出生体重儿胃肠喂养的临床观察[J].中华儿科杂志，2003，41(1):87-90.
[4] 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2003:1.
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[5] 常艳美，刘惠丽，葛美茹，等.早产儿喂养不耐受的临床特征分析[J].中国新生儿杂志，2006，21(4):268.
[6] 中华医学会肠内肠外营养学会儿科协作组，中华医学会儿科学分会新生儿学组等.中国新生儿营养支持临床应用指南[J].中华儿科杂志，2006，44(9):711-714.
[7] 姚玉娟.极低出生体重儿胃肠喂养不耐受的因素及对策[J].中华护理杂志，2005，40(12):937-939.
[8] 周小坚，陈鲜威，刘江勤.持续鼻饲喂养与间断鼻饲喂养对极低出生体重儿的疗效评估.新生儿科杂志，2005，20(11):49-52.
[9] 廖耀玲，陈英，刘玲玲.两种喂养方式在极低出生体重早产儿中的应用研究[J].全科护理，2010，183(8):1607-1608.
[10] 绍肖梅.早产儿消化系统的特点及喂养[J].实用儿科杂志，2000，15(12):716-718.
(收稿日期：2012-02-27) (本文编辑：陈丹云), 百拇医药(陈蓓 苏萍 韩进天 王岩 林广)
1.2.2 胃肠喂养方法 持续喂养组予微量泵持续鼻饲母乳，从0.5 ml/h开始，持续24 h，如无喂养不耐受则每天递增0.5 ml/h，直至达到全胃肠道喂养，改为间歇喂养。间歇喂养组予注射器推注鼻饲喂养母乳，从0.5~1 ml/次开始，每3小时胃内注奶一次，如无喂养不耐受则按照20 ml/(kg·d)增加奶量，直至达到全胃肠道喂养。在部分胃肠道喂养过渡到全胃肠道喂养过程中，PN逐渐减量，直至完全停止。
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1.3 疗效观察
1.3.1 记录项目 记录肠道耐受情况，包括摄入的奶量、呕吐、腹胀、腹泻和胃肠减压及胃液性质。所有患儿记录开始胃肠道喂养时间、达到全胃肠道喂养时间、PN时间、喂养状况、新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)发生情况、记录24 h呼吸暂停次数。隔日称重，每日记腹围、24 h出入量、医院内感染发生情况、住院时间。
1.3.2 观察项目 两组患儿喂养不耐受发生率、两组早产儿NEC发生率、两组早产儿频繁呼吸暂停发生率、医院感染发生率、两组患儿胃肠营养开始时间、两组患儿达到全胃肠道营养所需时间、两组PN时间、住院时间。
早产儿喂养不耐受定义[3]，有以下表现之一或一项以上者：腹胀(24 h腹围增加>1.5 cm，伴有肠型)；多次出现喂养后呕吐；胃残留超过上次喂养量的1/3；胃内咖啡样物；大于2次被禁食。
1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0软件进行统计学处理。计数资料采用 字2检验、百分率、优势比OR、95%可信区间，分别计算估计持续喂养与间歇喂养相比所有结果相对效果。计量资料用(x±s)表示，采用两独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
两组喂养不耐受、NEC发生率、胃潴留、呼吸暂停发生率、医院感染发生率的关系见表1。两组患儿胃肠营养开始时间、达到全胃肠道营养所需时间、PN时间、住院时间的比较见表2。两组喂养不耐受发生率、胃潴留、频繁呼吸暂停比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组NEC、医院感染比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组胃肠营养开始时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿达到全胃肠道营养所需时间、PN时间、住院时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
研究证实，胎龄28周时肠道开始分化，30周小肠开始出现功能性蠕动，34周左右才有系统性的肠蠕动[4]。早产儿尤其是极早早产儿的胃肠功能发育更不成熟，容易发生喂养不耐受、呕吐、胃食道返流和腹胀等现象[5]。这就大大减慢了达到全胃肠道喂养的时间而增加了PN的时间。并且<32周早产儿，由于出生后吸吮和吞咽功能不全，常需应用胃管喂养行早期微量喂养，使早产儿肠腔直接接受营养，促使胃肠道运动功能成熟，帮助早产儿特别是极早早产儿尽早从肠外营养过渡到经口喂养。因此采用合适的喂养方法，尽快达到全胃肠道营养，减少PN时间尤其重要。中国新生儿营养支持临床应用指南将管饲喂养方式分为：I 推注法；II 间歇输注法；III 持续输注法[6]。姚玉娟[7]通过连续和间断鼻饲喂养对早产儿的影响研究发现，间断鼻饲喂养能诱发胃肠激素的周期性释放，较快地促进胃肠成熟，但由于在短时间内注入一定量的奶液，可能引起胃过度扩张、脑血流波动和短暂的低氧血症，持续喂养可克服这些缺点。周小坚等[8]研究也表明，极低出生体重早产儿更易耐受持续胃管喂养。
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本研究结果发现：持续喂养组婴儿喂养不耐受发生率6.9%，间歇喂养组婴儿喂养不耐受发生率53.3% [OR=0.065；95% CI (0.013，0.323)；P=0.000]。两组婴儿喂养不耐受的发生率差异有统计学意义，说明早期持续鼻饲输注喂养能显著降低极早早产儿喂养不耐受的发生。该结论与姚玉娟[7]的研究结论一致。
两组患儿频繁呼吸暂停发生率、达到全胃肠道营养所需时间、PN时间、住院时间差异均有统计学意义(P<0.05)。说明早期持续鼻饲输注喂养能显著降低频繁呼吸暂停发生率、缩短极早早产儿达到全胃肠道喂养所需时间、显著缩短PN时间及住院时间。NEC及院内感染发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，说明早期持续鼻饲输注喂养不能显著降低NEC及院内感染发生率。该结论与廖耀玲等[9]的研究结论基本一致。
然而近期也有学者认为，理论上连续鼻饲早产儿缺乏餐后胃肠激素分泌模式，显然与正常饥饿进食生理周期节律不符，影响胃肠激素的分泌，易致胃肠道内分泌紊乱，发生胃潴留[10]。本研究结果与之相反，持续喂养组胃潴留发生率显著低于间歇喂养组。可能原因：奶汁缓慢进入消化道克服了消化液缓慢持续而无周期规律分泌的不足。尚需进一步进行相关研究。
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总之，早期持续鼻饲输注喂养能显著降低极早早产儿喂养不耐受的发生，远期预后仍需继续随访研究。
参考文献
[1] Cloherty J P，Eichenwald E C，Stark A R.Manual of neonatal care[M].Sth ed.Philadephia:Lippincott Williams Wilkins Co，2004:115-137.
[2] Lau C.Oral feeding in the preterm infant [J].Neore-views，2006，7(1):19-27.
[3] 董梅，王月华，丁国芳，等.极低出生体重儿胃肠喂养的临床观察[J].中华儿科杂志，2003，41(1):87-90.
[4] 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2003:1.
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[5] 常艳美，刘惠丽，葛美茹，等.早产儿喂养不耐受的临床特征分析[J].中国新生儿杂志，2006，21(4):268.
[6] 中华医学会肠内肠外营养学会儿科协作组，中华医学会儿科学分会新生儿学组等.中国新生儿营养支持临床应用指南[J].中华儿科杂志，2006，44(9):711-714.
[7] 姚玉娟.极低出生体重儿胃肠喂养不耐受的因素及对策[J].中华护理杂志，2005，40(12):937-939.
[8] 周小坚，陈鲜威，刘江勤.持续鼻饲喂养与间断鼻饲喂养对极低出生体重儿的疗效评估.新生儿科杂志，2005，20(11):49-52.
[9] 廖耀玲，陈英，刘玲玲.两种喂养方式在极低出生体重早产儿中的应用研究[J].全科护理，2010，183(8):1607-1608.
[10] 绍肖梅.早产儿消化系统的特点及喂养[J].实用儿科杂志，2000，15(12):716-718.
(收稿日期：2012-02-27) (本文编辑：陈丹云), 百拇医药(陈蓓 苏萍 韩进天 王岩 林广)