两种手术体位对经皮肾镜气压弹道碎石患者的影响
【摘要】 目的：探讨两种手术体位对经皮肾镜气压弹道碎石患者的影响，为选择最佳手术体位提供参考。方法：将160例肾结石患者随机分成两组，侧卧位80例，俯卧位80例。比较两组不同体位下患者呼吸、血压、心率变化和舒适度情况。结果：与麻醉前相比，需长时间手术患者侧卧位比俯卧位血压、心率变化幅度小，舒适度增加，比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：需长时间手术在经皮肾镜气压弹道碎石术中应用侧卧位比传统的俯卧位更有利于麻醉监护，提高了手术安全性，减少了因改变体位引发的并发症，患者舒适度增加。
【关键词】 手术体位； 经皮肾镜气压弹道碎石； 护理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.014
经皮肾镜取石术(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已成为治疗复杂性上尿路结石的主要方法，是目前泌尿外科临床工作中治疗复杂肾结石的主要方法，具有痛苦小，创伤轻，取石效果可靠等优点。目前临床上多采用俯卧位进行经皮肾镜取石术，但俯卧位有一定的不足，由于俯卧位存在对呼吸血压有影响，患者不适感明显、术中难于监测及摆放困难等问题，笔者所在科改用侧卧位的体位下行PCNL，现将两种体位术中各项观察指标进行比较，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年1月-2009年6月共收治肾结石患者76例。其中男49例，女27例，年龄19~68岁，分组采取俯卧位与侧卧位，每组各38例。所选择患者未合并其他疾病，均行PCNL术。两组病情、性别、年龄和结石类型等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 全部患者均采用连续硬膜外麻醉后，先取截石位，经尿道患侧输尿管置入F5输尿管导管，术中可实施人工制造“肾积水”以利于穿刺，留置导尿管。俯卧位组患者转为俯卧位，上腹垫GEL及PAD凝胶枕，抬高肾区形成“弓”形，使肋间隙尽量拉开，双手自然屈曲置于头两侧的托手板上，双手、膝关节和小腿各垫1个凝胶枕，头垫凝胶头圈枕，面部偏向一侧，双上肢与膝部束带固定。侧卧位组患者转为侧卧位，手术侧向上，健侧腰部垫GEL及PAD凝胶枕稍抬高腰部，头部与脚部降低以张开手术侧腰部，健侧下肢髋、膝关节屈曲，手术侧下肢伸直，二者间填以衬垫，腰、肩、双手和小腿各垫1个凝胶枕，健侧上肢与下肢束带固定。
, 百拇医药
1.3 观察指标 以两组患者在麻醉前、术中0.5、1.0、1.5、2.0 h时的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧氧饱和度(SpO2)变化以及术中患者体位舒适度为观察指标。体位舒适度观察因体位产生的烦躁情况。无烦躁：患者无任何不适；轻度烦躁：患者胸腹轻度压痛不适，尚可忍受；中度烦躁：患者胸腹部压痛不适，轻微影响呼吸，要求要求处理；重度烦躁：患者胸腹部压痛明显，导致呼吸困难，甚至影响循环，擅自改变体位。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件处理。计数资料采用秩和检验；计量资料以(x±s)表示，采取t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与麻醉前比较，手术不同时段的HR无显著性差异，但血压均有不同程度的下降，而侧卧位组各时段SBP、DBP均高于俯卧位组(P<0.05)。侧卧位组各时段SpO2与麻醉前比较差异无统计学意义；俯卧各时段SpO2均低于麻醉前。侧卧位体位舒适度优于俯卧位组，侧卧位组与俯卧位比较差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1、2。
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表2 两组体位舒适度比较 例(%)
组别无烦躁轻度烦躁中度烦躁重度烦躁
俯卧位组(n=80)018(22.5)43(53.8)19(23.8)
侧卧位组(n=80)9(11.3)53(66.3)16(20.0)2(2.5)
3 讨论
微创经皮肾镜取石术已成为治疗复杂性上尿路结石的主要方法。目前俯卧位由于同时适合X线与B超定位，穿刺范围较大，经皮肾镜操作空间广的特点已成为微创经皮肾镜取石术的标准体位。但俯卧位使胸腹部受压易引起肺部通气量不足，腹部受压导致下腔静脉回流，且目前PCNL术中麻醉以硬脊膜外麻醉为主，俯卧位不便于麻醉监护，如需抢救气管插管时增加难度。因此，PCNL术中采用何种体位，既能满足手术操作的要求，又不能过分妨碍患者的生理功能、增加患者的舒适度，是临床工作者需要探讨的问题。黄健等[1]采用患者斜卧位45°下腰部向患侧拱出体位，周祥福等[2]采用斜卧截石、患侧30°斜侧尽量靠近手术床沿及腰部垫高的改良斜卧体位，说明了寻找一种既让患者舒适、又让术者最大限度取净结石而不影响生命体征的手术体位，仍是研究的方向。
, 百拇医药
本研究采用俯卧及侧卧进行比较，从结果中表明，术中心率(HR)变化差异不大；术中各时段收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SpO2)变化以及术中患者对体位舒适度观察指标有明显的差异性，与麻醉前相比，侧卧位患者比俯卧位患者血压及血氧饱和度变化幅度小，舒适度增加，差异有统计学意义。1例俯卧位患者手术进行至2.0 h时出现呼吸困难、烦躁不安，被迫终止手术，改为平卧位后症状好转。分析其原因，俯卧位时身体重力使胸腹部受压，胸腔及腹腔压力增加，胸廓和膈肌的活动度受限，膈肌上升、胸廓容积缩小以及辅助呼吸的有效性减退，可能导致肺通气量不足引起心肺循环变化；下腔静脉是人体最大的静脉，收集下肢、盆腔及腹腔静脉血，俯卧位时由于下腔静脉和髂静脉受压导致静脉血流和心脏前负荷减少，从而导致术中患者呼吸困难。当该体位维持时间过长时，其呼吸辅助肌群易疲劳，导致胸腹部受压产生的不良反应逐渐明显，常伴有血压下降、呼吸急促、血氧饱和度下降，患者不适感增加。侧卧位使患者避免胸腹部正面受压，不会因胸廓、腹腔受压而呼吸受限，不会压迫下腔静脉而影响血液循环系统，进而减少对呼吸系统及心血管系统的影响，增加了患者的舒适性。
, 百拇医药
俯卧位进行PCNL时，患者面部朝下，不便于麻醉医师观察患者精神意识、未梢循环等的一般情况，一旦出现术中患者出现呼吸道梗阻或心血管疾病等意外时，需要气管插管改全麻时，会增加气管插管的难度，延误抢救的时机[3]。
综上所述，俯卧位经皮肾镜取石对呼吸系统及循环系统影响较大，舒适性降低，在护理上密切配合和观察，注意患者的呼吸及腹部受压情况，腹部及各受压的部位用较柔软的胶枕垫托减少对循环系统影响并增加舒适性。对穿刺体位要求不高或穿刺难度不大的病例，则应采用侧卧位为宜，肥胖患者及老年合并心肺功能不全患者尤为适合。
参考文献
[1] 黄健，许可慰，郭正辉，等.斜卧位微创经皮肾镜取石术55例报告[J].中华泌尿外科杂志，2007，28(1):15-17.
[2] 周祥福，高新，温机灵，等.平卧位微穿刺造瘘经皮肾镜碎石取石术[J].中华泌尿外科杂志，2006，16(11):727-731.
[3] 吴开俊.经皮肾镜取石术值得关注的问题[J].中华泌尿外科杂志，2008，29(10):653-655.
(收稿日期:2012-04-11) (本文编辑：李静), 百拇医药(翟超 黄海文 陈平娟 唐猛)
【关键词】 手术体位； 经皮肾镜气压弹道碎石； 护理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.014
经皮肾镜取石术(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已成为治疗复杂性上尿路结石的主要方法，是目前泌尿外科临床工作中治疗复杂肾结石的主要方法，具有痛苦小，创伤轻，取石效果可靠等优点。目前临床上多采用俯卧位进行经皮肾镜取石术，但俯卧位有一定的不足，由于俯卧位存在对呼吸血压有影响，患者不适感明显、术中难于监测及摆放困难等问题，笔者所在科改用侧卧位的体位下行PCNL，现将两种体位术中各项观察指标进行比较，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年1月-2009年6月共收治肾结石患者76例。其中男49例，女27例，年龄19~68岁，分组采取俯卧位与侧卧位，每组各38例。所选择患者未合并其他疾病，均行PCNL术。两组病情、性别、年龄和结石类型等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 全部患者均采用连续硬膜外麻醉后，先取截石位，经尿道患侧输尿管置入F5输尿管导管，术中可实施人工制造“肾积水”以利于穿刺，留置导尿管。俯卧位组患者转为俯卧位，上腹垫GEL及PAD凝胶枕，抬高肾区形成“弓”形，使肋间隙尽量拉开，双手自然屈曲置于头两侧的托手板上，双手、膝关节和小腿各垫1个凝胶枕，头垫凝胶头圈枕，面部偏向一侧，双上肢与膝部束带固定。侧卧位组患者转为侧卧位，手术侧向上，健侧腰部垫GEL及PAD凝胶枕稍抬高腰部，头部与脚部降低以张开手术侧腰部，健侧下肢髋、膝关节屈曲，手术侧下肢伸直，二者间填以衬垫，腰、肩、双手和小腿各垫1个凝胶枕，健侧上肢与下肢束带固定。
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1.3 观察指标 以两组患者在麻醉前、术中0.5、1.0、1.5、2.0 h时的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧氧饱和度(SpO2)变化以及术中患者体位舒适度为观察指标。体位舒适度观察因体位产生的烦躁情况。无烦躁：患者无任何不适；轻度烦躁：患者胸腹轻度压痛不适，尚可忍受；中度烦躁：患者胸腹部压痛不适，轻微影响呼吸，要求要求处理；重度烦躁：患者胸腹部压痛明显，导致呼吸困难，甚至影响循环，擅自改变体位。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件处理。计数资料采用秩和检验；计量资料以(x±s)表示，采取t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与麻醉前比较，手术不同时段的HR无显著性差异，但血压均有不同程度的下降，而侧卧位组各时段SBP、DBP均高于俯卧位组(P<0.05)。侧卧位组各时段SpO2与麻醉前比较差异无统计学意义；俯卧各时段SpO2均低于麻醉前。侧卧位体位舒适度优于俯卧位组，侧卧位组与俯卧位比较差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1、2。
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表2 两组体位舒适度比较 例(%)
组别无烦躁轻度烦躁中度烦躁重度烦躁
俯卧位组(n=80)018(22.5)43(53.8)19(23.8)
侧卧位组(n=80)9(11.3)53(66.3)16(20.0)2(2.5)
3 讨论
微创经皮肾镜取石术已成为治疗复杂性上尿路结石的主要方法。目前俯卧位由于同时适合X线与B超定位，穿刺范围较大，经皮肾镜操作空间广的特点已成为微创经皮肾镜取石术的标准体位。但俯卧位使胸腹部受压易引起肺部通气量不足，腹部受压导致下腔静脉回流，且目前PCNL术中麻醉以硬脊膜外麻醉为主，俯卧位不便于麻醉监护，如需抢救气管插管时增加难度。因此，PCNL术中采用何种体位，既能满足手术操作的要求，又不能过分妨碍患者的生理功能、增加患者的舒适度，是临床工作者需要探讨的问题。黄健等[1]采用患者斜卧位45°下腰部向患侧拱出体位，周祥福等[2]采用斜卧截石、患侧30°斜侧尽量靠近手术床沿及腰部垫高的改良斜卧体位，说明了寻找一种既让患者舒适、又让术者最大限度取净结石而不影响生命体征的手术体位，仍是研究的方向。
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本研究采用俯卧及侧卧进行比较，从结果中表明，术中心率(HR)变化差异不大；术中各时段收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SpO2)变化以及术中患者对体位舒适度观察指标有明显的差异性，与麻醉前相比，侧卧位患者比俯卧位患者血压及血氧饱和度变化幅度小，舒适度增加，差异有统计学意义。1例俯卧位患者手术进行至2.0 h时出现呼吸困难、烦躁不安，被迫终止手术，改为平卧位后症状好转。分析其原因，俯卧位时身体重力使胸腹部受压，胸腔及腹腔压力增加，胸廓和膈肌的活动度受限，膈肌上升、胸廓容积缩小以及辅助呼吸的有效性减退，可能导致肺通气量不足引起心肺循环变化；下腔静脉是人体最大的静脉，收集下肢、盆腔及腹腔静脉血，俯卧位时由于下腔静脉和髂静脉受压导致静脉血流和心脏前负荷减少，从而导致术中患者呼吸困难。当该体位维持时间过长时，其呼吸辅助肌群易疲劳，导致胸腹部受压产生的不良反应逐渐明显，常伴有血压下降、呼吸急促、血氧饱和度下降，患者不适感增加。侧卧位使患者避免胸腹部正面受压，不会因胸廓、腹腔受压而呼吸受限，不会压迫下腔静脉而影响血液循环系统，进而减少对呼吸系统及心血管系统的影响，增加了患者的舒适性。
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俯卧位进行PCNL时，患者面部朝下，不便于麻醉医师观察患者精神意识、未梢循环等的一般情况，一旦出现术中患者出现呼吸道梗阻或心血管疾病等意外时，需要气管插管改全麻时，会增加气管插管的难度，延误抢救的时机[3]。
综上所述，俯卧位经皮肾镜取石对呼吸系统及循环系统影响较大，舒适性降低，在护理上密切配合和观察，注意患者的呼吸及腹部受压情况，腹部及各受压的部位用较柔软的胶枕垫托减少对循环系统影响并增加舒适性。对穿刺体位要求不高或穿刺难度不大的病例，则应采用侧卧位为宜，肥胖患者及老年合并心肺功能不全患者尤为适合。
参考文献
[1] 黄健，许可慰，郭正辉，等.斜卧位微创经皮肾镜取石术55例报告[J].中华泌尿外科杂志，2007，28(1):15-17.
[2] 周祥福，高新，温机灵，等.平卧位微穿刺造瘘经皮肾镜碎石取石术[J].中华泌尿外科杂志，2006，16(11):727-731.
[3] 吴开俊.经皮肾镜取石术值得关注的问题[J].中华泌尿外科杂志，2008，29(10):653-655.
(收稿日期:2012-04-11) (本文编辑：李静), 百拇医药(翟超 黄海文 陈平娟 唐猛)