重建钢板治疗跟骨关节内移位骨折(2)
1.3 术后处理 术后预防性应用抗生素2~4 d。抬高患肢，使创口向下利于引流。换药时消毒棉球宜在创口上滚动，利于创口内的淤血排出。24 h后开始足趾和踝关节的主动活动，并逐渐加强活动量和活动度。24~48 h后拔除引流条；3周折线，8周后可扶拐下地免负重活动，3个月后摄片，证实骨性愈合后，方可弃拐负重行走。
2 结果
手术时间55~95 min，平均65 min；术后8足切口皮缘有部分坏死，延期拆线后愈合；32例获得随访，随访时间8~42个月，平均21个月。骨折完全愈合，愈合时间为8~18周。术后跟骨长度、高度、宽度、距下后关节面复位、Bhlerr和Gissane角均得到了良好的恢复，患足功能根据Maryland(Maryland Foot Score)足部评分系统评价[1]，本组优(90~100分)14足，良(75~89分)16足，可(50~74分)6足，优良率83.3%。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 切口的选择 目前，多数学者推荐采用跟骨外侧扩大“L”形切口进行跟骨关节内移位骨折的切开复位[1-3]，认为该入路有许多优点：(1)对跟骨外侧壁、后关节面、跟骰关节显露良好；(2)沿跟骨外侧动脉及其吻合支供给区域的边界切开，可避免术后伤口皮缘坏死和裂开；(3)避开腓肠神经及腓骨肌腱，可减少损伤腓肠神经及发生腓骨肌腱炎的概率。Harvey等[4]采用跟骨外侧扩大“L”形切口手术治疗218例跟骨关节内骨折，结果表明，该入路后并发症发生率低，是跟骨关节内骨折安全可靠的手术入路。通过本组36足手术，笔者体会到，此切口确有上述优点：距下关节显露充分，关节面骨折复位更准确，能够进行侧壁减压，可以显露跟骰关节，外侧有足够的范围进行钢板固定。
3.2 手术时机与适应证 由于跟骨的解剖特点[5-6]，暴力致骨折后患足明显肿胀及淤血；特别是严重粉碎骨折时，由于出血多、损伤重，表现为局部软组织张力高，肿胀更为突出，疼痛更为剧烈，手术易造成出血多、伤口闭合困难而使皮缘坏死。Sanders等[1]认为，采用扩大的外侧入路治疗跟骨骨折至少应在伤后2~3周进行手术，可采用阳性皮肤皱纹试验进行判断，即背屈踝关节，如果足背部出现皱纹即为阳性，可以进行手术，但超过3周以后才手术，骨折部位已有组织粘连，会给骨折复位带来困难。笔者主张，经积极消肿和抗炎治疗，可将手术的最佳时机控制在伤后1~2周内。这样既有利于骨折复位，也可减少并发症的发生。手术治疗适应于：(1)跟距关节单纯或粉碎骨折；(2)跟骨畸形，变宽、变短及内翻；(3)Bhlerr角有改变；(4)舌形骨片翻转塌陷进入跟骨体。手术应着重于恢复跟骨的Bhlerr角、Gissane角和跟骨长度、高度和宽度，同时强调关节面的解剖复位。关节面的平整与恢复跟骨的Bhlerr角、Gissane角和跟骨长度、高度和宽度，纠正跟骨的内、外翻畸形，对预后有重要的意义。术中微创操作，锐性切割，避免粗暴钝性剥离，皮肤无张力外翻褥式缝合以及术后及时换药，保持敷料的干燥，均有助于预防感染和皮缘坏死的发生。
, 百拇医药
3.3 并发症的防治 治疗跟骨移位骨折不仅要恢复跟骨的高度、宽度、长度、Gissane角、Bhlerr角及距下关节面平整，尽可能达到解剖复位，防止创伤性关节炎，还要尽量避免切口不愈合、感染、皮肤坏死等并发症的发生。虽然关节内移位骨折采用重建钢板或锁定钢板内固定治疗，均取得了较满意的效果[7-9]，但仍须重视切口的并发症。有文献报道，跟骨外侧切口的皮瓣坏死发生率为10%~50%[9]。本组8足早期切口皮缘有部分坏死，占22%(8/36)。切口问题仍是跟骨移位骨折手术治疗最常见的并发症，影响到手术治疗的最终效果，笔者认为应注意以下几点：(1)正确选择手术时机；(2)外侧扩大入路应强调锐性分离自皮肤到骨膜的全厚皮瓣，保证皮瓣的完整性，从而保护皮瓣的血供；(3)应使用克氏针(不能使用自动拉钩)暴露切口从而避免损害皮瓣的血运；(4)无张力外翻缝合切口；(5)术后3周拆线避免伤口裂开。
参考文献
[1] Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joine Surg(Am)，2000，82(2):225-250.
, http://www.100md.com
[2] Zwipp H，Rammelt S.Calcaneal fractures: open reduction and internal fixation(ORIF)[J].Injury，2004，35(Suppl 2):SB46-54.
[3] 刘华，赵胡瑞，邓万祥，等.跟骨骨折手术切口一期愈合的经验体会[J].中华创伤骨科杂志，2011，13(10)：997-998.
[4] Havrey E J，Grujic L，Early J S，et al.Morbidity associated with ORIF of intra-articular calcaneus fractures using a lateral approach[J].Foot Ankle Int，2001，22(11)：868-873.
[5] 王志杰，邹云雯，钟世镇，等.载距突的解剖学研究及其在跟骨关节内移位骨折手术中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(2)：129-132.
, 百拇医药
[6] 韩明建，王志杰，邹云雯，等.锁定跟骨钢板治疗新鲜跟骨骨折[J].中华骨科杂志，2011，31(4)：335-338.
[7] 李喜功，孙俊英，殷浩.切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2008，10(5)：421-424.
[8] 贺卫东，刘志超，方华宴，等.跟骨骨折切开复位内固定皮缘坏死分析及对策[J].实用骨科杂志，2007，13(1)：50-51.
[9] Weber M，lehmann O，Sgesser D， et al.Limited open reduction and internal fixation of displaced intra-artioular fractures of the calcaneum[J].J Bone Joint Surg(Br)，2008，90(12):1608-1616.
(收稿日期：2012-03-05) (本文编辑：李静), 百拇医药(刘巍 阿效成 孔虹 王燚 袁小萍 朱志忠)
2 结果
手术时间55~95 min，平均65 min；术后8足切口皮缘有部分坏死，延期拆线后愈合；32例获得随访，随访时间8~42个月，平均21个月。骨折完全愈合，愈合时间为8~18周。术后跟骨长度、高度、宽度、距下后关节面复位、Bhlerr和Gissane角均得到了良好的恢复，患足功能根据Maryland(Maryland Foot Score)足部评分系统评价[1]，本组优(90~100分)14足，良(75~89分)16足，可(50~74分)6足，优良率83.3%。
3 讨论
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3.1 切口的选择 目前，多数学者推荐采用跟骨外侧扩大“L”形切口进行跟骨关节内移位骨折的切开复位[1-3]，认为该入路有许多优点：(1)对跟骨外侧壁、后关节面、跟骰关节显露良好；(2)沿跟骨外侧动脉及其吻合支供给区域的边界切开，可避免术后伤口皮缘坏死和裂开；(3)避开腓肠神经及腓骨肌腱，可减少损伤腓肠神经及发生腓骨肌腱炎的概率。Harvey等[4]采用跟骨外侧扩大“L”形切口手术治疗218例跟骨关节内骨折，结果表明，该入路后并发症发生率低，是跟骨关节内骨折安全可靠的手术入路。通过本组36足手术，笔者体会到，此切口确有上述优点：距下关节显露充分，关节面骨折复位更准确，能够进行侧壁减压，可以显露跟骰关节，外侧有足够的范围进行钢板固定。
3.2 手术时机与适应证 由于跟骨的解剖特点[5-6]，暴力致骨折后患足明显肿胀及淤血；特别是严重粉碎骨折时，由于出血多、损伤重，表现为局部软组织张力高，肿胀更为突出，疼痛更为剧烈，手术易造成出血多、伤口闭合困难而使皮缘坏死。Sanders等[1]认为，采用扩大的外侧入路治疗跟骨骨折至少应在伤后2~3周进行手术，可采用阳性皮肤皱纹试验进行判断，即背屈踝关节，如果足背部出现皱纹即为阳性，可以进行手术，但超过3周以后才手术，骨折部位已有组织粘连，会给骨折复位带来困难。笔者主张，经积极消肿和抗炎治疗，可将手术的最佳时机控制在伤后1~2周内。这样既有利于骨折复位，也可减少并发症的发生。手术治疗适应于：(1)跟距关节单纯或粉碎骨折；(2)跟骨畸形，变宽、变短及内翻；(3)Bhlerr角有改变；(4)舌形骨片翻转塌陷进入跟骨体。手术应着重于恢复跟骨的Bhlerr角、Gissane角和跟骨长度、高度和宽度，同时强调关节面的解剖复位。关节面的平整与恢复跟骨的Bhlerr角、Gissane角和跟骨长度、高度和宽度，纠正跟骨的内、外翻畸形，对预后有重要的意义。术中微创操作，锐性切割，避免粗暴钝性剥离，皮肤无张力外翻褥式缝合以及术后及时换药，保持敷料的干燥，均有助于预防感染和皮缘坏死的发生。
, 百拇医药
3.3 并发症的防治 治疗跟骨移位骨折不仅要恢复跟骨的高度、宽度、长度、Gissane角、Bhlerr角及距下关节面平整，尽可能达到解剖复位，防止创伤性关节炎，还要尽量避免切口不愈合、感染、皮肤坏死等并发症的发生。虽然关节内移位骨折采用重建钢板或锁定钢板内固定治疗，均取得了较满意的效果[7-9]，但仍须重视切口的并发症。有文献报道，跟骨外侧切口的皮瓣坏死发生率为10%~50%[9]。本组8足早期切口皮缘有部分坏死，占22%(8/36)。切口问题仍是跟骨移位骨折手术治疗最常见的并发症，影响到手术治疗的最终效果，笔者认为应注意以下几点：(1)正确选择手术时机；(2)外侧扩大入路应强调锐性分离自皮肤到骨膜的全厚皮瓣，保证皮瓣的完整性，从而保护皮瓣的血供；(3)应使用克氏针(不能使用自动拉钩)暴露切口从而避免损害皮瓣的血运；(4)无张力外翻缝合切口；(5)术后3周拆线避免伤口裂开。
参考文献
[1] Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joine Surg(Am)，2000，82(2):225-250.
, http://www.100md.com
[2] Zwipp H，Rammelt S.Calcaneal fractures: open reduction and internal fixation(ORIF)[J].Injury，2004，35(Suppl 2):SB46-54.
[3] 刘华，赵胡瑞，邓万祥，等.跟骨骨折手术切口一期愈合的经验体会[J].中华创伤骨科杂志，2011，13(10)：997-998.
[4] Havrey E J，Grujic L，Early J S，et al.Morbidity associated with ORIF of intra-articular calcaneus fractures using a lateral approach[J].Foot Ankle Int，2001，22(11)：868-873.
[5] 王志杰，邹云雯，钟世镇，等.载距突的解剖学研究及其在跟骨关节内移位骨折手术中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(2)：129-132.
, 百拇医药
[6] 韩明建，王志杰，邹云雯，等.锁定跟骨钢板治疗新鲜跟骨骨折[J].中华骨科杂志，2011，31(4)：335-338.
[7] 李喜功，孙俊英，殷浩.切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2008，10(5)：421-424.
[8] 贺卫东，刘志超，方华宴，等.跟骨骨折切开复位内固定皮缘坏死分析及对策[J].实用骨科杂志，2007，13(1)：50-51.
[9] Weber M，lehmann O，Sgesser D， et al.Limited open reduction and internal fixation of displaced intra-artioular fractures of the calcaneum[J].J Bone Joint Surg(Br)，2008，90(12):1608-1616.
(收稿日期：2012-03-05) (本文编辑：李静), 百拇医药(刘巍 阿效成 孔虹 王燚 袁小萍 朱志忠)