妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病诊治特点研究(2)
15例妊娠合并静脉血栓患者经治疗后，临床症状得到缓解，15 d后患肢肿胀、疼痛消失，患肢周径比健侧差距缩小到(1.9±0.4)cm。2例肺栓塞孕妇治疗2周后呼吸系症状消失。13例患者肝素抗凝治疗持续至妊娠晚期，产前检查差异不显著(其中1例胎盘早剥)，6例经阴道产，7例剖宫产，新生儿均正常健康，新生儿出生10 min Apgar评分均>8分。所有患者在治疗期间均无出血并发症，无死亡。出院后随访1~24个月，定期超声检查，2例周围型深静脉血栓患者的血栓于治疗后6周后消失。其余13例深静脉血栓患者的血栓无蔓延，肢体症状得到改善。2例肺栓塞患者于3个月后血氧饱和度测定值、心脏彩超示肺动脉均压皆恢复正常。
3 讨论
3.1 静脉血栓栓塞性疾病的流行病学特点 国内外有关静脉血栓栓塞性疾病、深静脉血栓形成、肺栓塞流行病学资料不多。有研究指出，孤独性肺栓塞中有30%左右和无症状深静脉血栓形成存在密切关系，而40%~50%的有症状深静脉血栓形成患者发生无症状肺栓塞[1]。国外妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病发生率在0.05%~0.2%之间[2]，国内为0.07%[3]。近年来，妊娠合并深静脉血栓形成发生率在0.04%~0.14%，而合并肺栓塞发生率由约0.003%上升到0.11%，据报道，高精度肺动脉CTA在肺栓塞诊断中广泛应用可能是其发生率上升的重要原因之一[4]。本资料肺栓塞发生率占静脉血栓栓塞患者的13.3%，低于国外的数据。
, 百拇医药
有研究结果显示，约2/3妊娠合并深静脉血栓形成与产前发生，以左下肢受累多见，50%左右患者于晚期妊娠发生[5]。本研究中，妊娠合并深静脉血栓形成于早、中期妊娠发生的患者占55%，故妊娠晚期亦应该高度警惕合并深静脉血栓形成的风险。
3.2 妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病的病因病机 妊娠期雌激素水平升高诱导肝脏合成相关凝血因子，形成血液的生理性高凝状态，并降低纤溶系统的活性，同时妊娠子宫对静脉系统的压迫，从而导致静脉血栓栓塞性疾病的发生。本组资料显示，15例妊娠合并静脉血栓栓塞患者在早、中、晚期发病率差异不明显，说明妊娠妇女血液高凝状态时，纤维蛋白及各类凝血因子急剧增加，抑制了纤溶系统功能，使孕妇的凝血和纤溶机制紊乱，同时孕妇盆腔血管扩张，子宫增大压迫髂静脉、下腔静脉，使血液回流量减少，淤滞于下肢、盆腔，增加了静脉血栓栓塞的发生风险。解剖上右侧髂总动脉横跨在左髂总静脉的前方，其前方还有增大的子宫，另一方面左髂总静脉的后方为骨性结构，该结构为平衡重心向前突出，左髂静脉前后受压，致使血液回流受阻，导致静脉血栓栓塞性疾病(包括深部静脉栓塞)的发生。另外，血栓形成倾向亦可引起静脉血栓栓塞性疾病发生。
, 百拇医药
3.3 妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病的诊断 妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病临床症状如胸痛、气短、水肿、疼痛等具有非特异性，容易忽视。对妊娠期单侧下肢特别是左下肢有水肿、疼痛的患者，应及时行影像学检查和实验室检查以确诊静脉血栓栓塞病。静脉彩超检查是诊断静脉血栓栓塞病、深静脉栓塞形成主要手段，其对胎儿无不良影响，对母体无创伤，且准确率高。血D-二聚体水平测定可了解新血栓形成或纤溶功能的情况，其阴性预测价值高，但特异性差，不能单独用于诊断妊娠合并静脉血栓栓塞病。当血D-二聚体水平测定大于0.5 mg/L时，可进行静脉彩超检查进一步确诊。孕妇血D-二聚体水平与妊娠时间呈正相关，25%的孕13~20周孕妇的血D-二聚体水平测定大于0.5 mg/L，所有孕妇于孕36周后大于0.5 mg/L，故妊娠期血D-二聚体水平测定值正常亦可能存在静脉血栓栓塞。
静脉彩超不易查出孤立性髂静脉血栓。孕妇下肢出现弥漫性水肿、腰背疼痛，应高度警惕静脉血栓栓塞性疾病或静脉血栓形成的可能性，对彩超检查阴性者需于1周内复查彩超，同时行MRI、静脉造影确诊。本研究中15例静脉血栓栓塞患者均做静脉彩超检查，14例确诊为深静脉栓塞形成，其中1例静脉彩超检查联合D-二聚体水平测定诊断为孤立性髂静脉血栓。
, 百拇医药
肺栓塞的影像学检查首选肺动脉CTA及核素肺扫描，对有肺栓塞可能性的患者，应行静脉彩超检查确定是否有深静脉血栓形成。本研究有1例肺栓塞患者，复查彩超多次也未查出血栓来源，可能是肢体血栓已全脱落进入肺循环或形成血栓部位隐匿。
3.4 妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病的抗凝、溶栓治疗 近期，美国医师学会公布静脉血栓栓塞性疾病的诊断和治疗临床指南指出，妊娠期妇女的静脉血栓栓塞治疗首选低分子肝素或普通肝素抗凝，禁用维生素K拮抗剂[6]。本资料14例妊娠合并静脉血栓栓塞患者予以低分子肝素治疗，未有出血并发症，新生儿健康正常，产后口服华法林钠继续抗凝治疗，出院后2周内，体征、症状基本消失，无新发症状性肺栓塞。Greer等[7]报道，低分子肝素治疗妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病产前、产后出血率分别为0.42%、0.92%。香豆素类药物治疗有可能产生胎儿出血及畸形、胎死宫内等不良后果，特别对孕6~12周的胎儿影响最明显，所以，妊娠期禁用，而哺乳期妇女可用该类药物，因其在乳汁中分泌少，婴儿消化道很少吸收，对婴儿不会产生抗凝效果。
, http://www.100md.com
目前，治疗妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病不推荐溶栓治疗。链激酶极少量可通过胎盘，而尿激酶、rtPA不能通过胎盘，只有孕妇发生严重肺栓塞危及生命时，且肝素治疗无效情况下可用。溶栓治疗应注意的并发症：胎盘早剥、早产和死胎、孕妇出血。本研究中1例患者发生严重肺栓塞，静脉滴注尿激酶600 000 U/d治疗3 d后行剖宫产，术后48 h后调低剂量，以100 000 U/d治疗，持续10 d，治疗过程未并发出血，无新发症状性肺栓塞，治疗后3个月行心脏彩超检查显肺动脉均压正常。
3.5 治疗妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病中下肢静脉滤器的应用 当发生严重危及母婴生命肺栓塞时，放置下肢静脉滤器是一个有效的预防方法。包括回收、临时性下肢静脉滤器。本研究有3例采用置入回收性下肢静脉滤器方法，对治疗急性肺栓塞起了积极作用，3例均于术后第10天取出，为发生并发症。, 百拇医药(王晓萍)
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3.1 静脉血栓栓塞性疾病的流行病学特点 国内外有关静脉血栓栓塞性疾病、深静脉血栓形成、肺栓塞流行病学资料不多。有研究指出，孤独性肺栓塞中有30%左右和无症状深静脉血栓形成存在密切关系，而40%~50%的有症状深静脉血栓形成患者发生无症状肺栓塞[1]。国外妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病发生率在0.05%~0.2%之间[2]，国内为0.07%[3]。近年来，妊娠合并深静脉血栓形成发生率在0.04%~0.14%，而合并肺栓塞发生率由约0.003%上升到0.11%，据报道，高精度肺动脉CTA在肺栓塞诊断中广泛应用可能是其发生率上升的重要原因之一[4]。本资料肺栓塞发生率占静脉血栓栓塞患者的13.3%，低于国外的数据。
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有研究结果显示，约2/3妊娠合并深静脉血栓形成与产前发生，以左下肢受累多见，50%左右患者于晚期妊娠发生[5]。本研究中，妊娠合并深静脉血栓形成于早、中期妊娠发生的患者占55%，故妊娠晚期亦应该高度警惕合并深静脉血栓形成的风险。
3.2 妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病的病因病机 妊娠期雌激素水平升高诱导肝脏合成相关凝血因子，形成血液的生理性高凝状态，并降低纤溶系统的活性，同时妊娠子宫对静脉系统的压迫，从而导致静脉血栓栓塞性疾病的发生。本组资料显示，15例妊娠合并静脉血栓栓塞患者在早、中、晚期发病率差异不明显，说明妊娠妇女血液高凝状态时，纤维蛋白及各类凝血因子急剧增加，抑制了纤溶系统功能，使孕妇的凝血和纤溶机制紊乱，同时孕妇盆腔血管扩张，子宫增大压迫髂静脉、下腔静脉，使血液回流量减少，淤滞于下肢、盆腔，增加了静脉血栓栓塞的发生风险。解剖上右侧髂总动脉横跨在左髂总静脉的前方，其前方还有增大的子宫，另一方面左髂总静脉的后方为骨性结构，该结构为平衡重心向前突出，左髂静脉前后受压，致使血液回流受阻，导致静脉血栓栓塞性疾病(包括深部静脉栓塞)的发生。另外，血栓形成倾向亦可引起静脉血栓栓塞性疾病发生。
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3.3 妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病的诊断 妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病临床症状如胸痛、气短、水肿、疼痛等具有非特异性，容易忽视。对妊娠期单侧下肢特别是左下肢有水肿、疼痛的患者，应及时行影像学检查和实验室检查以确诊静脉血栓栓塞病。静脉彩超检查是诊断静脉血栓栓塞病、深静脉栓塞形成主要手段，其对胎儿无不良影响，对母体无创伤，且准确率高。血D-二聚体水平测定可了解新血栓形成或纤溶功能的情况，其阴性预测价值高，但特异性差，不能单独用于诊断妊娠合并静脉血栓栓塞病。当血D-二聚体水平测定大于0.5 mg/L时，可进行静脉彩超检查进一步确诊。孕妇血D-二聚体水平与妊娠时间呈正相关，25%的孕13~20周孕妇的血D-二聚体水平测定大于0.5 mg/L，所有孕妇于孕36周后大于0.5 mg/L，故妊娠期血D-二聚体水平测定值正常亦可能存在静脉血栓栓塞。
静脉彩超不易查出孤立性髂静脉血栓。孕妇下肢出现弥漫性水肿、腰背疼痛，应高度警惕静脉血栓栓塞性疾病或静脉血栓形成的可能性，对彩超检查阴性者需于1周内复查彩超，同时行MRI、静脉造影确诊。本研究中15例静脉血栓栓塞患者均做静脉彩超检查，14例确诊为深静脉栓塞形成，其中1例静脉彩超检查联合D-二聚体水平测定诊断为孤立性髂静脉血栓。
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肺栓塞的影像学检查首选肺动脉CTA及核素肺扫描，对有肺栓塞可能性的患者，应行静脉彩超检查确定是否有深静脉血栓形成。本研究有1例肺栓塞患者，复查彩超多次也未查出血栓来源，可能是肢体血栓已全脱落进入肺循环或形成血栓部位隐匿。
3.4 妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病的抗凝、溶栓治疗 近期，美国医师学会公布静脉血栓栓塞性疾病的诊断和治疗临床指南指出，妊娠期妇女的静脉血栓栓塞治疗首选低分子肝素或普通肝素抗凝，禁用维生素K拮抗剂[6]。本资料14例妊娠合并静脉血栓栓塞患者予以低分子肝素治疗，未有出血并发症，新生儿健康正常，产后口服华法林钠继续抗凝治疗，出院后2周内，体征、症状基本消失，无新发症状性肺栓塞。Greer等[7]报道，低分子肝素治疗妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病产前、产后出血率分别为0.42%、0.92%。香豆素类药物治疗有可能产生胎儿出血及畸形、胎死宫内等不良后果，特别对孕6~12周的胎儿影响最明显，所以，妊娠期禁用，而哺乳期妇女可用该类药物，因其在乳汁中分泌少，婴儿消化道很少吸收，对婴儿不会产生抗凝效果。
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目前，治疗妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病不推荐溶栓治疗。链激酶极少量可通过胎盘，而尿激酶、rtPA不能通过胎盘，只有孕妇发生严重肺栓塞危及生命时，且肝素治疗无效情况下可用。溶栓治疗应注意的并发症：胎盘早剥、早产和死胎、孕妇出血。本研究中1例患者发生严重肺栓塞，静脉滴注尿激酶600 000 U/d治疗3 d后行剖宫产，术后48 h后调低剂量，以100 000 U/d治疗，持续10 d，治疗过程未并发出血，无新发症状性肺栓塞，治疗后3个月行心脏彩超检查显肺动脉均压正常。
3.5 治疗妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病中下肢静脉滤器的应用 当发生严重危及母婴生命肺栓塞时，放置下肢静脉滤器是一个有效的预防方法。包括回收、临时性下肢静脉滤器。本研究有3例采用置入回收性下肢静脉滤器方法，对治疗急性肺栓塞起了积极作用，3例均于术后第10天取出，为发生并发症。, 百拇医药(王晓萍)