妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病诊治特点研究(1)
【摘要】 目的：探讨妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病诊治特点。方法：对15例妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病患者的发病特点、诊疗方法进行分析。结果：15例妊娠合并静脉血栓患者，14例用低分子肝素治疗，其中1例流产，1例发生严重肺栓塞后经大剂量尿激酶治疗后行剖宫产，1例并发胎盘早剥，放置可回收下肢静脉滤器，1例患者同时并发深静脉血栓和肺栓塞，放置下肢静脉滤器后行剖宫产术，1例要求结束妊娠，放置下肢静脉滤器后行人工流产术；所有患者经治疗后临床症状得到缓解，15 d后患肢肿胀、疼痛消失，患肢周径与健侧差距缩小到(1.9±0.4)cm。新生儿均正常健康，新生儿出生10 min Apgar评分均>8分。所有患者在治疗期间均无出血并发症，无死亡。结论：治疗妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病首选低分子肝素(或肝素)，非必要情况下不宜用溶栓治疗。应用下肢静脉滤器要把握适应证，必要时放置可回收下肢静脉滤器，防止发生严重性肺栓塞。
【关键词】 静脉血栓栓塞性疾病； 妊娠期深静脉血栓； 肺栓塞
, 百拇医药 静脉血栓栓塞性疾病(VTE)包括肺栓塞(PE)和深静脉血栓形成，但妊娠期间合并该病临床症状不特异，容易被忽视，往往会危及母婴的生命安全。在国外，妊娠期合并静脉血栓栓塞性疾病的患者死亡率约为10%[1]。国内妊娠期深静脉血栓形成的总发病率为0.05%，若静脉血栓的栓子脱落，经肺循环进入肺动脉导致肺栓塞发生，其发生率为0.003%。妊娠合并深静脉血栓患者死亡率为0.02%[2]。静脉血栓栓塞性疾病在普通人群中发病率很低，但在妊娠妇女中的发病率比非妊娠妇女高2~5倍[3]。深静脉血栓和肺栓塞是静脉血栓栓塞性疾病两种不同的临床表现形式，由于妊娠合并静脉血栓的孕妇生理状态与非孕妇女不同，故静脉血栓的发病及诊治亦不一样。2004年5月-2011年5月期间笔者所在医院收治15例妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病病例，笔者对其发病特点、诊疗方法进行分析，现将分析结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年5月-2011年5月期间笔者所在医院妇产科收治15例妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病患者，最小年龄20岁，最大年龄41岁，平均年龄35.6岁，其中5例>35岁；6例初产妇，9例经产妇；4例孕周<12周，5例孕12~28周，6例>28周；体重63~84 kg，平均(69±6)kg；体质指数(BMI)15~32 kg/m2，平均(26.5±3.0)kg/m2。15例患者中3例于发病1周后就诊，余12例均于1周内就诊；1例并发胎盘早剥；1例曾有静脉血栓栓塞性疾病病史，10例曾于妊娠前口服激素、避孕药治疗内分泌疾病。
, 百拇医药
1.2 临床表现 15例妊娠合并静脉血栓患者中，13例合并深静脉血栓，1例合并肺栓塞，1例同时合并深静脉血栓、肺栓塞。14例深静脉血栓患者中，10例左下肢均有突发性下肢疼痛、肿胀感。早期表现：8例小腿肿胀、疼痛，逐渐扩散到大腿部，下肢呈弥漫性水肿；5例大腿股内侧和股三角区静脉走行区有压痛、疼痛感；2例小腿疼痛，Homan(直腿伸踝试验)检查征阳性。对14例深静脉血栓孕妇测定血液D-二聚体(D-Dimer)水平，9例测定值高于正常值；下肢周径测量有13例患肢周径比健侧粗，平均>(3.5±1)cm。14例深静脉血栓患者均经彩超检查确断。根据中央型即其近心端、腘静脉深静脉血栓，周围型即腘静脉以远或腓肠肌静脉丛深静脉血栓，混合型即中央型和周围型均存在的标准，本资料14例深静脉血栓患者中，6例中央型，1例周围型，8例混合型；其中1例中央型患者，孕36+3周，出现低热、胸痛但无喘憋、一侧肢体肿痛症状，D-二聚体测定值高于1000 mg/L，心脏彩超显肺动脉均压40 mm Hg，静脉彩超确诊为中央型深静脉血栓(孤立性髂静脉血栓)，经肺动脉CTA检查进一步确证中央型深静脉血栓合并进行肺栓塞。1例患者孕37+5周先兆临产，突发心慌、胸闷、呼吸困难，晕厥1 min后苏醒，反复2次，肢体无肿痛感，血氧饱和度测定值下降，心脏彩超显肺动脉均压56 mm Hg，肺动脉CTA检查确诊为肺栓塞，而盆腔、下肢静脉彩超无血栓。
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1.3 治疗方法 嘱患者卧床休息，抬高患肢到心脏平面以上20 cm左右，可穿弹力袜，用冰片、芒硝局部轻搽患肢减轻水肿，不能按摩挤压活动患肢。
1.3.1 抗凝治疗 抗凝是治疗血栓形成的最主要方法，肝素是孕产期合并静脉血栓妇女首选治疗药物。予以低分子肝素类药物，皮下注射依诺肝素0.1 mg/10 kg，2次/d。终止妊娠后华法林钠合用低分子肝素，二者重叠用药时间至少4 d，当凝血酶原时间至正常水平2.0~2.5倍时，停用低分子肝素，后续6~12周用华法林钠治疗。抗凝治疗维持4~5个月。怀疑有血栓形成倾向的患者，宜抗凝治疗>2年。对终止妊娠者于分娩或流产前24 h停用肝素。对保胎者，分娩前24~36 h停用肝素。对深静脉血栓者，若抗凝时间<30 d，产前宜放置下肢静脉滤器；若>30 d，血栓脱落导致致命性肺血栓可能性小，产前由患者决定是否放置下肢静脉滤器，产后重新进行抗凝治疗。对血栓平稳、无新发肺血栓者，在放置下肢静脉滤器后12 d内取出。对合并胎盘早剥者宜放置下肢静脉滤器。
, 百拇医药
1.3.2 溶栓治疗 各种溶栓药物均有引起大出血的危险，建议少用，尤其是分娩前。肺栓塞患者，可于终止妊娠后用。严重肺栓塞者宜大剂量溶栓治疗，静脉滴注尿激酶600 000 U/d，连续3 d。
2 结果
15例妊娠合并静脉血栓患者中，14例用低分子肝素治疗。1例经肝素治疗后于20+1周由于宫颈功能减退导致流产。1例孕37+4周发生严重肺栓塞，予以大剂量尿激酶治疗持续3 d，监测患者血压、心率、呼吸频率等体征稳定后行剖宫产。1例于孕36 +5周时发病并发胎盘早剥，放置可回收下肢静脉滤器。1例患者于孕36+3周同时并发深静脉血栓和肺栓塞，于38+5周时放置下肢静脉滤器后，行剖宫产术。1例孕10+1周孕妇要求结束妊娠，于孕10+5周时放置下肢静脉滤器后行人工流产术。所有放置下肢静脉滤器患者均术后于第10天取出下肢静脉滤器。, 百拇医药(王晓萍)
【关键词】 静脉血栓栓塞性疾病； 妊娠期深静脉血栓； 肺栓塞
, 百拇医药 静脉血栓栓塞性疾病(VTE)包括肺栓塞(PE)和深静脉血栓形成，但妊娠期间合并该病临床症状不特异，容易被忽视，往往会危及母婴的生命安全。在国外，妊娠期合并静脉血栓栓塞性疾病的患者死亡率约为10%[1]。国内妊娠期深静脉血栓形成的总发病率为0.05%，若静脉血栓的栓子脱落，经肺循环进入肺动脉导致肺栓塞发生，其发生率为0.003%。妊娠合并深静脉血栓患者死亡率为0.02%[2]。静脉血栓栓塞性疾病在普通人群中发病率很低，但在妊娠妇女中的发病率比非妊娠妇女高2~5倍[3]。深静脉血栓和肺栓塞是静脉血栓栓塞性疾病两种不同的临床表现形式，由于妊娠合并静脉血栓的孕妇生理状态与非孕妇女不同，故静脉血栓的发病及诊治亦不一样。2004年5月-2011年5月期间笔者所在医院收治15例妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病病例，笔者对其发病特点、诊疗方法进行分析，现将分析结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年5月-2011年5月期间笔者所在医院妇产科收治15例妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病患者，最小年龄20岁，最大年龄41岁，平均年龄35.6岁，其中5例>35岁；6例初产妇，9例经产妇；4例孕周<12周，5例孕12~28周，6例>28周；体重63~84 kg，平均(69±6)kg；体质指数(BMI)15~32 kg/m2，平均(26.5±3.0)kg/m2。15例患者中3例于发病1周后就诊，余12例均于1周内就诊；1例并发胎盘早剥；1例曾有静脉血栓栓塞性疾病病史，10例曾于妊娠前口服激素、避孕药治疗内分泌疾病。
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1.2 临床表现 15例妊娠合并静脉血栓患者中，13例合并深静脉血栓，1例合并肺栓塞，1例同时合并深静脉血栓、肺栓塞。14例深静脉血栓患者中，10例左下肢均有突发性下肢疼痛、肿胀感。早期表现：8例小腿肿胀、疼痛，逐渐扩散到大腿部，下肢呈弥漫性水肿；5例大腿股内侧和股三角区静脉走行区有压痛、疼痛感；2例小腿疼痛，Homan(直腿伸踝试验)检查征阳性。对14例深静脉血栓孕妇测定血液D-二聚体(D-Dimer)水平，9例测定值高于正常值；下肢周径测量有13例患肢周径比健侧粗，平均>(3.5±1)cm。14例深静脉血栓患者均经彩超检查确断。根据中央型即其近心端、腘静脉深静脉血栓，周围型即腘静脉以远或腓肠肌静脉丛深静脉血栓，混合型即中央型和周围型均存在的标准，本资料14例深静脉血栓患者中，6例中央型，1例周围型，8例混合型；其中1例中央型患者，孕36+3周，出现低热、胸痛但无喘憋、一侧肢体肿痛症状，D-二聚体测定值高于1000 mg/L，心脏彩超显肺动脉均压40 mm Hg，静脉彩超确诊为中央型深静脉血栓(孤立性髂静脉血栓)，经肺动脉CTA检查进一步确证中央型深静脉血栓合并进行肺栓塞。1例患者孕37+5周先兆临产，突发心慌、胸闷、呼吸困难，晕厥1 min后苏醒，反复2次，肢体无肿痛感，血氧饱和度测定值下降，心脏彩超显肺动脉均压56 mm Hg，肺动脉CTA检查确诊为肺栓塞，而盆腔、下肢静脉彩超无血栓。
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1.3 治疗方法 嘱患者卧床休息，抬高患肢到心脏平面以上20 cm左右，可穿弹力袜，用冰片、芒硝局部轻搽患肢减轻水肿，不能按摩挤压活动患肢。
1.3.1 抗凝治疗 抗凝是治疗血栓形成的最主要方法，肝素是孕产期合并静脉血栓妇女首选治疗药物。予以低分子肝素类药物，皮下注射依诺肝素0.1 mg/10 kg，2次/d。终止妊娠后华法林钠合用低分子肝素，二者重叠用药时间至少4 d，当凝血酶原时间至正常水平2.0~2.5倍时，停用低分子肝素，后续6~12周用华法林钠治疗。抗凝治疗维持4~5个月。怀疑有血栓形成倾向的患者，宜抗凝治疗>2年。对终止妊娠者于分娩或流产前24 h停用肝素。对保胎者，分娩前24~36 h停用肝素。对深静脉血栓者，若抗凝时间<30 d，产前宜放置下肢静脉滤器；若>30 d，血栓脱落导致致命性肺血栓可能性小，产前由患者决定是否放置下肢静脉滤器，产后重新进行抗凝治疗。对血栓平稳、无新发肺血栓者，在放置下肢静脉滤器后12 d内取出。对合并胎盘早剥者宜放置下肢静脉滤器。
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1.3.2 溶栓治疗 各种溶栓药物均有引起大出血的危险，建议少用，尤其是分娩前。肺栓塞患者，可于终止妊娠后用。严重肺栓塞者宜大剂量溶栓治疗，静脉滴注尿激酶600 000 U/d，连续3 d。
2 结果
15例妊娠合并静脉血栓患者中，14例用低分子肝素治疗。1例经肝素治疗后于20+1周由于宫颈功能减退导致流产。1例孕37+4周发生严重肺栓塞，予以大剂量尿激酶治疗持续3 d，监测患者血压、心率、呼吸频率等体征稳定后行剖宫产。1例于孕36 +5周时发病并发胎盘早剥，放置可回收下肢静脉滤器。1例患者于孕36+3周同时并发深静脉血栓和肺栓塞，于38+5周时放置下肢静脉滤器后，行剖宫产术。1例孕10+1周孕妇要求结束妊娠，于孕10+5周时放置下肢静脉滤器后行人工流产术。所有放置下肢静脉滤器患者均术后于第10天取出下肢静脉滤器。, 百拇医药(王晓萍)