腹腔镜下子宫肌瘤剔除术不同缝合方法的临床研究
【摘要】 目的：讨论腹腔镜下子宫肌瘤剔除术5种不同缝合方法的疗效。方法：对165例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的不同缝合方法进行比较分析。六种方法分别是：腹腔外配合拉线腹腔内间断“8”字缝合法(A组)，腹腔内连续褥式缝合法(B组)，腹腔内分层连续褥式缝合法(C组)，腹腔内分层间断“8”字缝合法(D组)，助手固定腹腔内连续褥式缝合法(E组)。结果：165例腹腔镜手术患者均在腹腔镜下完成手术，无一例中转开腹，A组和E组所需时间较短，术中出血量较少，与其他组相比差异有统计学意义(P<0.05)，各组均无术后并发症发生，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：在腹腔镜子宫肌瘤剔除手术中既简单又实用且快速有效的缝合方式，能很好地减少术中出血量，值得临床推广。
【关键词】 腹腔镜； 子宫肌瘤剔除术； 缝合方式
腹腔镜下的子宫肌瘤剔除术(Laparoscopic myomectomy，LM)自1979年首例报道以来[1]，经历了30多年的发展，很多基层医院能很好地开展，现在已经成为肌瘤剔除的理想的手术方式，手术效果满意，但是LM后的缝合，对技术要求较高，如何在很好地完成手术的同时，缩短手术时间，尽可能地减少出血量，是作为一名妇科临床医生要去探讨和改进的。笔者尝试采用不同的缝合方法进行手术操作，现总结如下供临床参考。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年2月-2011年10月笔者所在医院住院病例165例。随机分为A、B、C、D、E五组，其中B组和C组各30例，A、D和E组各35例，年龄30~47岁，平均(38.58±4.7)岁，均无冠心病及慢性心功能不全，血常规、凝血功能及胸片正常，术前均常规B超检查及盆腔检查，以了解肌瘤的大小、数目、位置、及子宫的活动度。子宫均大于10孕周并小于14孕周，肌瘤直径平均为(5.62±2.28)cm。宫颈细胞检查，排除宫颈的病变，对月经不正常的行诊刮排除子宫内膜病变。术中均使用缩宫素单一药物减少出血量。
1.2 方法 所选病例均采用全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾，分别选脐孔及左右下腹穿刺，造气腹，上简易举宫器等。置镜孔均为10 mm，其余的操作孔因器械不同而异，在此不作详细叙述。下面仅对LM后的缝合方法进行描述。⑴腹腔外配合拉线腹腔内间断“8”字缝合法：采用三孔腹腔镜操作，肌瘤转的操作孔10 mm，另一操作孔5 mm，将肌瘤旋切出后，从10 mm操作孔放入1-0可吸收线的针头，长度以缝合完留出5 cm左右打结线头为宜，线尾留在腹腔外，由助手固定线尾不要掉入Trocar内，在腹腔内将肌瘤腔兜底“8”字缝合，剪掉针头由操作孔取出，手术者由10 mm Trocar内向腹腔内倒线，与去针的断头线打结。(2)腹腔内连续褥式缝合法：将1-0可吸收线由操作孔置入腹腔，在腹腔内缝合并打结，褥式内翻横“∞”字缝合，与开腹手术缝合类似。(3)腹腔内分层连续褥式缝合法：就是将肌瘤腔分两层缝合，内层用3-0可吸收线缝合，完成后再用1-0可吸收线缝合浆肌层，第二层的缝合方法与上述(2)相同。(4)腹腔内分层间断“8”字缝合法：与(3)方法类似，但不是褥式缝合。缝一个“8”字，打一个结，直至缝合完成。(5)助手固定腹腔内连续褥式缝合法：具体的操作方法与(2)类似，只是在原来三孔的基础上，在下腹操作孔旁增加一个操作孔，由助手在这个操作孔内用弯钳固定缝线，不让缝线松脱，便于手术者操作。
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1.3 观察指标 术中净出血量：以总液量减去冲洗液量算出；手术时间：麻醉达成手术开始到手术结束；手术后并发症：术后住院期间至出院结束。
1.4 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
165例患者均在腹腔镜下成功手术，术后均无并发症发生，差异无统计学意义(P>0.05)。其中A组和E组手术时间要较其他组的短，术中出血量也相对较少，差异有统计学意义(P<0.05)。其他几组出血量和手术时间无明显的差异(P>0.05)。见表1。
3 讨论
子宫肌瘤患者多发生于30~50岁的妇女，是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，手术的方式有多种，传统的开腹手术腹部切口大，对腹腔干扰多，术后恢复慢，目前针对大于16孕周巨大子宫肌瘤或多发的子宫肌瘤仍采用。经阴道的肌瘤剔除也存在手术视野小，难度大的不利因素，难于在临床广泛开展。LM的优点是能保持机体内环境的稳定，对腹腔干扰小，术后恢复快，术后能很快进食并下床活动，住院天数短，几乎不留瘢痕[2]。对于生育年龄的子宫肌瘤患者来说，是最佳的手术方式。
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本文均采用术中子宫注射缩宫素单一药物减少出血量，当然还有很多止血药物可供选择使用，比如垂体后叶素和米索前列醇等药物[3]。另外，如何能将肌瘤快速的剔下来并尽快的旋切出，如何快速的缝合打结，而不在缝合打结上浪费更多的时间，是减少术中出血量的关键。这就要求娴熟的腹腔镜缝合打结的技巧，直接与腹腔镜的手术效果有关。
笔者对LM的缝合技巧作了对比分析，以便找出适合初学者和技术熟练者的缝合方法。腹腔外配合拉线腹腔内间断“8”字缝合法的优点是省去了在腹腔内倒线的麻烦，缝合较快，缺点是比较费线，依次缝合3~5针即可很好止血，适合初学者。腹腔内连续褥式缝合法的优点是将腹腔镜缝合按开腹的方法进行，缝合美观，止血彻底，特别是内翻缝合，术后粘连很少，缺点是要不断地用操作器械倒线，拉线容易松脱，另外所用时间较长，但对于技术娴熟的医生也可以做到在很短的时间内完成。腹腔内分层连续褥式缝合法和腹腔内分层间断“8”字缝合法大同小异，只是连续缝合和间断缝合的不同，优点是止血彻底，缺点是费时费线，用时较长，打结线容易松脱。助手固定腹腔内连续褥式缝合法的优点是缩短了手术时间，止血彻底，缺点是增加了手术创伤，但很适合初学者。
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LM缝合方法有多种，技术要求较高，术者必须具有良好的腹腔镜下的缝合技术，后壁肌瘤操作困难大于前壁肌瘤[4]，要通过不断地操作练习才能很好地减少手术时间，减少手术出血量和手术创伤，在LM手术中能用简单有效的方法达到快速稳妥的缝合并打结与手术质量密切相关，既简单又实用且快速有效的缝合方式，值得临床推广。
参考文献
[1] Lee C L， Wang C J.Laparoscopic myomectomy[J].Taiwan J Obstet gynccol，2009， 48(4)：335-341.
[2] Jin C， Chen X C.Laparoscopic versus open myomecto my-a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，145(1)：14-21.
[3] Kongnyuy E J， Wiysonge C S. Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids [J] Obstet Gynecol， 2007， 109(5)：1197-l198.
[4] 冯凤芝，冷金花，朗景和.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床进展[J].中华妇产科杂志，2004，39(1)：65-66.
(收稿日期：2012-03-20) (本文编辑：李嫚), 百拇医药(张连民 张秀果 郑穗瑾 赵旭)
【关键词】 腹腔镜； 子宫肌瘤剔除术； 缝合方式
腹腔镜下的子宫肌瘤剔除术(Laparoscopic myomectomy，LM)自1979年首例报道以来[1]，经历了30多年的发展，很多基层医院能很好地开展，现在已经成为肌瘤剔除的理想的手术方式，手术效果满意，但是LM后的缝合，对技术要求较高，如何在很好地完成手术的同时，缩短手术时间，尽可能地减少出血量，是作为一名妇科临床医生要去探讨和改进的。笔者尝试采用不同的缝合方法进行手术操作，现总结如下供临床参考。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年2月-2011年10月笔者所在医院住院病例165例。随机分为A、B、C、D、E五组，其中B组和C组各30例，A、D和E组各35例，年龄30~47岁，平均(38.58±4.7)岁，均无冠心病及慢性心功能不全，血常规、凝血功能及胸片正常，术前均常规B超检查及盆腔检查，以了解肌瘤的大小、数目、位置、及子宫的活动度。子宫均大于10孕周并小于14孕周，肌瘤直径平均为(5.62±2.28)cm。宫颈细胞检查，排除宫颈的病变，对月经不正常的行诊刮排除子宫内膜病变。术中均使用缩宫素单一药物减少出血量。
1.2 方法 所选病例均采用全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾，分别选脐孔及左右下腹穿刺，造气腹，上简易举宫器等。置镜孔均为10 mm，其余的操作孔因器械不同而异，在此不作详细叙述。下面仅对LM后的缝合方法进行描述。⑴腹腔外配合拉线腹腔内间断“8”字缝合法：采用三孔腹腔镜操作，肌瘤转的操作孔10 mm，另一操作孔5 mm，将肌瘤旋切出后，从10 mm操作孔放入1-0可吸收线的针头，长度以缝合完留出5 cm左右打结线头为宜，线尾留在腹腔外，由助手固定线尾不要掉入Trocar内，在腹腔内将肌瘤腔兜底“8”字缝合，剪掉针头由操作孔取出，手术者由10 mm Trocar内向腹腔内倒线，与去针的断头线打结。(2)腹腔内连续褥式缝合法：将1-0可吸收线由操作孔置入腹腔，在腹腔内缝合并打结，褥式内翻横“∞”字缝合，与开腹手术缝合类似。(3)腹腔内分层连续褥式缝合法：就是将肌瘤腔分两层缝合，内层用3-0可吸收线缝合，完成后再用1-0可吸收线缝合浆肌层，第二层的缝合方法与上述(2)相同。(4)腹腔内分层间断“8”字缝合法：与(3)方法类似，但不是褥式缝合。缝一个“8”字，打一个结，直至缝合完成。(5)助手固定腹腔内连续褥式缝合法：具体的操作方法与(2)类似，只是在原来三孔的基础上，在下腹操作孔旁增加一个操作孔，由助手在这个操作孔内用弯钳固定缝线，不让缝线松脱，便于手术者操作。
, 百拇医药
1.3 观察指标 术中净出血量：以总液量减去冲洗液量算出；手术时间：麻醉达成手术开始到手术结束；手术后并发症：术后住院期间至出院结束。
1.4 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
165例患者均在腹腔镜下成功手术，术后均无并发症发生，差异无统计学意义(P>0.05)。其中A组和E组手术时间要较其他组的短，术中出血量也相对较少，差异有统计学意义(P<0.05)。其他几组出血量和手术时间无明显的差异(P>0.05)。见表1。
3 讨论
子宫肌瘤患者多发生于30~50岁的妇女，是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，手术的方式有多种，传统的开腹手术腹部切口大，对腹腔干扰多，术后恢复慢，目前针对大于16孕周巨大子宫肌瘤或多发的子宫肌瘤仍采用。经阴道的肌瘤剔除也存在手术视野小，难度大的不利因素，难于在临床广泛开展。LM的优点是能保持机体内环境的稳定，对腹腔干扰小，术后恢复快，术后能很快进食并下床活动，住院天数短，几乎不留瘢痕[2]。对于生育年龄的子宫肌瘤患者来说，是最佳的手术方式。
, 百拇医药
本文均采用术中子宫注射缩宫素单一药物减少出血量，当然还有很多止血药物可供选择使用，比如垂体后叶素和米索前列醇等药物[3]。另外，如何能将肌瘤快速的剔下来并尽快的旋切出，如何快速的缝合打结，而不在缝合打结上浪费更多的时间，是减少术中出血量的关键。这就要求娴熟的腹腔镜缝合打结的技巧，直接与腹腔镜的手术效果有关。
笔者对LM的缝合技巧作了对比分析，以便找出适合初学者和技术熟练者的缝合方法。腹腔外配合拉线腹腔内间断“8”字缝合法的优点是省去了在腹腔内倒线的麻烦，缝合较快，缺点是比较费线，依次缝合3~5针即可很好止血，适合初学者。腹腔内连续褥式缝合法的优点是将腹腔镜缝合按开腹的方法进行，缝合美观，止血彻底，特别是内翻缝合，术后粘连很少，缺点是要不断地用操作器械倒线，拉线容易松脱，另外所用时间较长，但对于技术娴熟的医生也可以做到在很短的时间内完成。腹腔内分层连续褥式缝合法和腹腔内分层间断“8”字缝合法大同小异，只是连续缝合和间断缝合的不同，优点是止血彻底，缺点是费时费线，用时较长，打结线容易松脱。助手固定腹腔内连续褥式缝合法的优点是缩短了手术时间，止血彻底，缺点是增加了手术创伤，但很适合初学者。
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LM缝合方法有多种，技术要求较高，术者必须具有良好的腹腔镜下的缝合技术，后壁肌瘤操作困难大于前壁肌瘤[4]，要通过不断地操作练习才能很好地减少手术时间，减少手术出血量和手术创伤，在LM手术中能用简单有效的方法达到快速稳妥的缝合并打结与手术质量密切相关，既简单又实用且快速有效的缝合方式，值得临床推广。
参考文献
[1] Lee C L， Wang C J.Laparoscopic myomectomy[J].Taiwan J Obstet gynccol，2009， 48(4)：335-341.
[2] Jin C， Chen X C.Laparoscopic versus open myomecto my-a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，145(1)：14-21.
[3] Kongnyuy E J， Wiysonge C S. Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids [J] Obstet Gynecol， 2007， 109(5)：1197-l198.
[4] 冯凤芝，冷金花，朗景和.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床进展[J].中华妇产科杂志，2004，39(1)：65-66.
(收稿日期：2012-03-20) (本文编辑：李嫚), 百拇医药(张连民 张秀果 郑穗瑾 赵旭)