后路显微内窥镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症56例临床研究
【摘要】 目的：探讨后路显微内窥镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：回顾性分析2008年1月-2009年12月笔者所在医院收治的腰椎间盘突症患者56例的临床疗效，评价后路显微内窥镜椎间盘切除术在治疗腰椎间盘突出症中的应用价值。结果：56例患者平均随访15个月；治疗后4周评定临床疗效，其优良率为91.1%。结论：椎后路显微内窥镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、痛苦少等优点，但应用的前提是正确掌握手术适应证、禁忌证及规范的手术方法，以保证治疗的成功率。
【关键词】 后路显微内窥镜椎间盘切除术； 腰椎间盘突出症； 微创技术
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.065
腰椎间盘突出症(Lumbosacral Disc Herniation，LDH)是导致腰腿疼痛甚至活动受限的常见病、多发病，影响患者生活质量，给患者及家人造成极大的痛苦。对于年轻患者、初次发病者、休息后可自行缓解者以及X线确诊无椎管狭窄者，可尝试采用非手术治疗，而对于重症患者和经保守治疗无效者，则应考虑选取手术治疗[1]。近年来，随着微创科技的不断发展，微创外科也取得了令人满意的成果。显微内窥镜在椎间盘突出症手术治疗中的应用也越来越广泛，大大减少了患者身心的痛苦。2008年1月-2009年12月笔者所在医院对56例腰椎间盘突出症患者采取了后路显微内窥镜椎间盘切除术(Microendoscopic Dis-cectomy，MED)，现对其疗效进行回顾性分析，报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为2008年1月-2009年12月笔者所在医院收治的腰椎间盘突症患者56例，所有患者均符合《腰椎间盘突出症诊断标准》[2]，依据病史、症状和体征以及影像学检查明确诊断为腰椎间盘突出症，并且均为经保守治疗无效或反复发作者以及合并椎管狭窄者。56例患者中，男39例，女17例，年龄23~52岁，平均41岁；病程最短3个月，最长21年，平均(30±2)个月。所有患者均为单个椎间隙发病，其中，L4~5间隙29例，L5~S1间隙23例，L3~4间隙4例，其中合并同侧椎管狭窄9例。56例患者中，48例患者出现不同程度的腰腿痛，下肢疼痛呈放射痛或出现下肢麻木；8例患者出现大小便障碍等马尾神经症状。所有患者均无严重心、肝、肾及内分泌功能障碍，无手术禁忌证。
1.2 手术方法 所有患者均采用腰椎间盘后路椎管镜系统(MED系统)[4]，在连续硬膜外麻醉下进行手术。取俯卧位，采用C型臂X线定位，确定手术间隙，于手术椎间隙正中线旁偏患侧做1.0~1.5 cm切口，逐层切开皮肤、筋膜，钝性剥离组织至上一椎板下缘，压迫止血。逐级插入扩张套管，建立工作管道，插入内窥镜，连接椎管镜系统，用髓核钳取净视野内的软组织，随后分离、暴露突出间隙相邻的椎板及黄韧带，探查黄韧带是否与硬膜粘连，并以刮匙分离黄韧带，咬除部分椎板及骨组织，扩大骨窗[4]，仔细分离神经根处的粘连，将神经根向内侧拉开，行突出椎间盘摘除术。依据神经根管是否狭窄，于必要时行神经根管扩大减压。神经根可活动1 cm左右即为松解满意[4-5]。术毕用生理盐水反复冲洗术野，以防止术后粘连，出血采用电凝止血或明胶海绵压迫止血。留置引流管，缝合切口。
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1.3 术后处理 嘱患者术后绝对卧床3 d后可下床活动，活动时注意佩戴腰围，保证腰关节不受损伤；24 h拔除引流管，给予抗感染治疗，应用抗生素；1个月内禁止弯腰等体位。
1.4 疗效评定 对所有患者进行随访，并根据中华医学会骨科学分会脊柱学组腰背痛手术评定标准对临床疗效进行判断。优：临床症状和阳性体征消失，功能活动恢复正常；良：临床症状和阳性体征基本消失，功能活动接近正常；可：临床症状和阳性体征部分缓解，患者腰部隐痛或下肢劳累后轻度麻木不适；差：临床症状及体征改善不明显，功能活动治疗前后无差别[3]。
2 结果
56例患者均得到随访，随访时间为11~23个月，平均15个月。治疗后4周评定其临床疗效，其中优29例，良22例，可5例，优良率为91.1%。
3 讨论
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脊柱是身体的支柱，分为颈、胸、腰、骶和尾五个部分，有着特殊的生理结构。其中腰段生理性前凸，骶骨段向后凸，身体直立活动时，腰骶段承受了主要的压力，因此，该处极易发生损伤和退行性变。腰椎的主要构成之一椎间盘主要包括上、下软骨终板，中心的髓核及四周的纤维环[1]。当椎间盘发生变性，纤维环遭到破坏，甚至髓核突出刺激或者压迫了神经根、马尾神经，则可造成腰椎间盘突出症，主要表现为腰腿疼痛甚至腰部活动受限等症状。
腰椎间盘突出症患者中，大多数可以通过保守治疗得以治愈或缓解，但仍有部分患者需进行手术治疗。据文献[4]报道，80%~90%的患者经保守治疗可治愈，10%~20%患者需手术治疗。腰椎间盘突出症可采取的主要术式包括全椎板切除术、半椎板切除术和开窗髓核摘除术等。然而，随着微创技术的不断发展，这些手术方式已成为治疗腰椎间盘突出症的传统术式，逐渐被迅猛发展的显微外科手术疗法所取代。
后路显微内窥镜椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的新型微创技术之一，是传统手术和内窥镜的有机结合，既发挥了传统手术的优势，也体现了微创手术创伤小、痛苦少的特点。它可以通过内窥镜直观、准确地摘除突出的椎间盘，解除神经根压迫，并且能够最大限度地减轻对腰椎稳定性的影响[5]，因此，是目前治疗腰椎间盘突出症较为理想的方法。笔者所在医院对符合手术适应证的56例腰椎间盘突出症患者，采取了后路显微内窥镜椎间盘切除术进行治疗，于治疗后4周评定临床疗效，其优良率达91.1%，疗效满意，与国内外文献报道基本相符[4-6]。
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后路显微内窥镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、出血少、安全且痛苦小，以及住院时间短等优点。但在手术前应严格手术适应证，并绝对排除存在禁忌证患者，同时，因为此手术是在狭小的管道内完成的，因此手术过程中操作者应改变传统手术习惯，适应镜下方位的辨认、组织结构的辨认以及手术视野的改变，从而保证手术顺利完成。
参考文献
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：845，849，853.
[2] 胡有谷.腰椎间盘突出症[M].北京：人民卫生出版社，2004:362.
[3] 刘志雄.骨科常用诊断分类和功能结果评定标准[M].北京：北京科学技术出版社，2005:321.
[4] Palmer S，Turner R，Palmer R.Bilateral decompression of lumbar spinal stenosis involving a unilateral approach with microscope and tubular retractor system[J].J Neurosurg，2002，97(1):213-217.
[5] 谢光明，金伟，易军飞.脊柱后路显微内窥镜手术治疗中央型腰椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志，2003，11(7)：454-456.
[6] Fujii K，Henmi T，Kanimatsu Y，et al.Surgical treatment of lumbar disc herniation In elderly patients[J].J Bone Joint Surg，2003，85(8):1146-1151.
(收稿日期：2012-03-19) (本文编辑：李静), http://www.100md.com(韩书生)
【关键词】 后路显微内窥镜椎间盘切除术； 腰椎间盘突出症； 微创技术
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.065
腰椎间盘突出症(Lumbosacral Disc Herniation，LDH)是导致腰腿疼痛甚至活动受限的常见病、多发病，影响患者生活质量，给患者及家人造成极大的痛苦。对于年轻患者、初次发病者、休息后可自行缓解者以及X线确诊无椎管狭窄者，可尝试采用非手术治疗，而对于重症患者和经保守治疗无效者，则应考虑选取手术治疗[1]。近年来，随着微创科技的不断发展，微创外科也取得了令人满意的成果。显微内窥镜在椎间盘突出症手术治疗中的应用也越来越广泛，大大减少了患者身心的痛苦。2008年1月-2009年12月笔者所在医院对56例腰椎间盘突出症患者采取了后路显微内窥镜椎间盘切除术(Microendoscopic Dis-cectomy，MED)，现对其疗效进行回顾性分析，报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为2008年1月-2009年12月笔者所在医院收治的腰椎间盘突症患者56例，所有患者均符合《腰椎间盘突出症诊断标准》[2]，依据病史、症状和体征以及影像学检查明确诊断为腰椎间盘突出症，并且均为经保守治疗无效或反复发作者以及合并椎管狭窄者。56例患者中，男39例，女17例，年龄23~52岁，平均41岁；病程最短3个月，最长21年，平均(30±2)个月。所有患者均为单个椎间隙发病，其中，L4~5间隙29例，L5~S1间隙23例，L3~4间隙4例，其中合并同侧椎管狭窄9例。56例患者中，48例患者出现不同程度的腰腿痛，下肢疼痛呈放射痛或出现下肢麻木；8例患者出现大小便障碍等马尾神经症状。所有患者均无严重心、肝、肾及内分泌功能障碍，无手术禁忌证。
1.2 手术方法 所有患者均采用腰椎间盘后路椎管镜系统(MED系统)[4]，在连续硬膜外麻醉下进行手术。取俯卧位，采用C型臂X线定位，确定手术间隙，于手术椎间隙正中线旁偏患侧做1.0~1.5 cm切口，逐层切开皮肤、筋膜，钝性剥离组织至上一椎板下缘，压迫止血。逐级插入扩张套管，建立工作管道，插入内窥镜，连接椎管镜系统，用髓核钳取净视野内的软组织，随后分离、暴露突出间隙相邻的椎板及黄韧带，探查黄韧带是否与硬膜粘连，并以刮匙分离黄韧带，咬除部分椎板及骨组织，扩大骨窗[4]，仔细分离神经根处的粘连，将神经根向内侧拉开，行突出椎间盘摘除术。依据神经根管是否狭窄，于必要时行神经根管扩大减压。神经根可活动1 cm左右即为松解满意[4-5]。术毕用生理盐水反复冲洗术野，以防止术后粘连，出血采用电凝止血或明胶海绵压迫止血。留置引流管，缝合切口。
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1.3 术后处理 嘱患者术后绝对卧床3 d后可下床活动，活动时注意佩戴腰围，保证腰关节不受损伤；24 h拔除引流管，给予抗感染治疗，应用抗生素；1个月内禁止弯腰等体位。
1.4 疗效评定 对所有患者进行随访，并根据中华医学会骨科学分会脊柱学组腰背痛手术评定标准对临床疗效进行判断。优：临床症状和阳性体征消失，功能活动恢复正常；良：临床症状和阳性体征基本消失，功能活动接近正常；可：临床症状和阳性体征部分缓解，患者腰部隐痛或下肢劳累后轻度麻木不适；差：临床症状及体征改善不明显，功能活动治疗前后无差别[3]。
2 结果
56例患者均得到随访，随访时间为11~23个月，平均15个月。治疗后4周评定其临床疗效，其中优29例，良22例，可5例，优良率为91.1%。
3 讨论
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脊柱是身体的支柱，分为颈、胸、腰、骶和尾五个部分，有着特殊的生理结构。其中腰段生理性前凸，骶骨段向后凸，身体直立活动时，腰骶段承受了主要的压力，因此，该处极易发生损伤和退行性变。腰椎的主要构成之一椎间盘主要包括上、下软骨终板，中心的髓核及四周的纤维环[1]。当椎间盘发生变性，纤维环遭到破坏，甚至髓核突出刺激或者压迫了神经根、马尾神经，则可造成腰椎间盘突出症，主要表现为腰腿疼痛甚至腰部活动受限等症状。
腰椎间盘突出症患者中，大多数可以通过保守治疗得以治愈或缓解，但仍有部分患者需进行手术治疗。据文献[4]报道，80%~90%的患者经保守治疗可治愈，10%~20%患者需手术治疗。腰椎间盘突出症可采取的主要术式包括全椎板切除术、半椎板切除术和开窗髓核摘除术等。然而，随着微创技术的不断发展，这些手术方式已成为治疗腰椎间盘突出症的传统术式，逐渐被迅猛发展的显微外科手术疗法所取代。
后路显微内窥镜椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的新型微创技术之一，是传统手术和内窥镜的有机结合，既发挥了传统手术的优势，也体现了微创手术创伤小、痛苦少的特点。它可以通过内窥镜直观、准确地摘除突出的椎间盘，解除神经根压迫，并且能够最大限度地减轻对腰椎稳定性的影响[5]，因此，是目前治疗腰椎间盘突出症较为理想的方法。笔者所在医院对符合手术适应证的56例腰椎间盘突出症患者，采取了后路显微内窥镜椎间盘切除术进行治疗，于治疗后4周评定临床疗效，其优良率达91.1%，疗效满意，与国内外文献报道基本相符[4-6]。
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后路显微内窥镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、出血少、安全且痛苦小，以及住院时间短等优点。但在手术前应严格手术适应证，并绝对排除存在禁忌证患者，同时，因为此手术是在狭小的管道内完成的，因此手术过程中操作者应改变传统手术习惯，适应镜下方位的辨认、组织结构的辨认以及手术视野的改变，从而保证手术顺利完成。
参考文献
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：845，849，853.
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[6] Fujii K，Henmi T，Kanimatsu Y，et al.Surgical treatment of lumbar disc herniation In elderly patients[J].J Bone Joint Surg，2003，85(8):1146-1151.
(收稿日期：2012-03-19) (本文编辑：李静), http://www.100md.com(韩书生)