腹腔镜胆囊切除术中转开腹的手术室护理措施(1)
【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中转开腹护理措施。方法：对3425例腹腔镜胆囊切除术的临床资料进行研究，探讨腹腔镜胆囊切除术中转开腹的护理措施。结果：腹腔镜胆囊切除术中转开腹140例，手术后均治愈出院。结论：中转开腹应果断、沉着、冷静，可减少腹腔镜胆囊切除术并发症，提高手术成功率。
【关键词】 腹腔镜； 胆囊切除术； 中转开腹； 护理配合
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为胆囊良性病变的首选方法，具有损伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点[1]。但是，由于部分患者疾病的特点、手术医生的熟练程度及腹腔镜本身存在的局限性，仍有部分患者需要中转开腹行胆囊切除术。在术中，手术护理措施恰当与否，直接关系着手术的进程甚至患者的生命安全。本文回顾性分析笔者所在医院2006年1月-2010年12月3425例腹腔镜中转开腹胆囊切除术患者中140例的护理资料，以探讨最佳的手术护理措施，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 中转开腹手术140例，男性60例，女性80例，年龄28~68岁，平均年龄(53.5±22.5)岁，病史平均(5.4±4.6)年。急诊手术42例，择期手术98例。胆囊息肉40例，急性胆囊炎并胆囊结石42例，慢性胆囊炎并胆囊结石58例。既往有腹部手术史22例。
1.2 中转开腹原因 腹腔镜胆囊切除术术中遇到以下情况需及时中转开腹：难以控制的动脉出血；大量静脉出血难以止血，或使术野不清；发现或疑有胆管损伤；发现或疑有肠管损伤；Clot三角或胆囊周围有坚固的瘢痕粘连，难以分离；不能辨认正常解剖关系，或发现有解剖异常[2]。本组既往有腹部手术、腹腔粘连、不能顺利建立人工气腹18例，胆囊周围严重粘连、解剖困难中转69例，Clot三角粘连25例，其中无法显露胆囊19例，血管损伤急性出血中转5例，Marissa综合征3例；胆管损伤1例。
1.3 手术方法 采用气管插管全身麻醉，CO2人工气腹，压力10~15 mm Hg，CO2流量1~2 L/min，采用三孔法或四孔法行腹腔镜胆囊切除术，术中改行开腹手术，均为右侧肋缘下斜切口。中转行单纯胆囊切除术126例；胆囊切除+胆总管“T”管引流术8例；止血+胆囊切除术5例；行姑息性胆囊切除术1例。
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1.4 术中护理配合
1.4.1 中转前
1.4.1.1 洗手护士术中配合 铺无菌器械台，检查专用器械：5~10 mm的穿刺鞘及穿刺锥、气腹针、钛夹钳、抓钳、组织剪、线剪、弯分离钳两把、电凝勾、电凝铲、转换器是否完好，过氧化氢低温等离子灭菌器灭菌后使用。配合医生常规皮肤消毒，铺无菌巾，备5%艾利克纱球，以不滴水为宜。在脐轮下横向做1 cm切口，建立气腹后，镜头物镜用5%艾利克纱球擦拭后，放入穿刺鞘内，防止腹腔内的热空气在冷镜头表面产生冷凝，影响屏幕清晰度。环视腹腔，探查进腹是否有损伤及胆囊区周围情况[3]。洗手护士应熟悉腹腔镜手术器械的名称及用途，迅速准确地传递手术器械，确保手术顺利进行，及时送检标本。提前20 min洗手上台准备器械。
1.4.1.2 巡回护士术中配合 建立静脉通道，患者行左上肢静脉穿刺，左上肢外展不超过90°，协助麻醉师进行麻醉诱导及气管插管，准备好吸引器，随时处于良好备用状态。麻醉后，患者取平卧位，右上肢绑好血压计袖带后，中单固定紧贴身体右侧放置，双下肢伸直，双膝下垫一小枕，约束带轻轻固定膝部及腰部。注意患者体位的摆放及体位护理，肢体及神经避免受压，呼吸及循环功能良好，患者身体任何部位避免接触金属物，防止电灼伤。仪器设备放于手术床右侧，包括摄像系统、冷光源、二氧化碳气腹装置。将各种管道、导线连接在仪器上，并检查调试其清晰度。当术者把镜头放入10 mm的穿刺鞘后，立即调整手术床，将手术床降到最低，再将手术床设为头高足低位15°~30°，然后向左倾斜35°~45°，这样可充分暴露术野，尽可能使胆囊暴露清楚。当术者把镜头放入10 mm的穿刺鞘后，关闭无影灯开关，保持电视屏幕清晰，以利术者操作。
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1.4.2 中转配合 医生一旦发出中转开腹指令，手术室器械及洗手护士按照中转开腹手术程序配合医生进行下一步操作，并做好急救的准备。
1.4.2.1 洗手护士术中配合 洗手护士立即快速另铺无菌器械台，打开开腹包，协助术者打开腹腔，及时递给手术者止血器械、血管吻合器械、纱布、纱垫、缝合针线、或者其他急救处理器械，同时撤离腹腔镜器械。
1.4.2.2 巡回护士术中配合 中转开腹手术应该果断、沉着、冷静，迅速撤离腹腔镜仪器。注意观察生命体征、术中失血情况，密切观察静脉通道，必要时建立两条静脉通道，协助麻醉医师适时调整输液输血速度，调节手术灯光，保证手术野的清晰。开腹前、关闭体腔前后及皮肤缝合后与洗手护士认真清点手术器械及物品，防止手术器械及物品遗留患者体腔，认真填写患者的手术清点记录及护理记录。
1.5 注意事项
1.5.1 腹腔镜手术为精密仪器操作，护士要不断学习有关业务及相关基础知识，才能更好地在工作中主动配合。除熟悉精密仪器使用方法及手术程序外，还要学会排除仪器常规故障，以使手术顺利进行。
, 百拇医药
1.5.2 术中要注意防止镜头产生雾气，以免影响手术观察操作，术前镜头5%艾利克纱球擦拭，放入穿刺鞘内，防止腹腔内的热空气在冷镜头表面产生冷凝，影响屏幕清晰度。手术开始后，器械护士要通过观察电视屏幕进行主动配合，及时发现问题。
1.5.3 使各种仪器处于完备状态。将电刀负极板固定在患者大腿上，注意避开瘢痕，确保身体各部位不与金属相接触。准备好通畅的吸引装置、摄像系统、光源、充气连接管等，初步调节各种所需的数值，保证电源的正常运转。
1.5.4 分离Clot三角是腹腔镜中手术配合的关键。胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术最严重、最常见的并发症之一。胆囊急性炎症易致动脉扩张，Clot三角粘连严重，充血水肿，不易辨清胆囊动脉而引起损伤[4]，无论是巡回护士还是器械护士，在此时要密切观察术中情况，随时做好开腹及冲洗的准备。需要钛夹时及时传递，迅速配合，并准确记录钛夹数目，防止遗留在患者体内，然后根据术者要求递电凝勾、分离钳、取石钳等，需要放引流时，递引流管。如怀疑有Marissa综合征，应及时中转开腹[5]。, 百拇医药(李春琴 谭胜梅)
【关键词】 腹腔镜； 胆囊切除术； 中转开腹； 护理配合
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为胆囊良性病变的首选方法，具有损伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点[1]。但是，由于部分患者疾病的特点、手术医生的熟练程度及腹腔镜本身存在的局限性，仍有部分患者需要中转开腹行胆囊切除术。在术中，手术护理措施恰当与否，直接关系着手术的进程甚至患者的生命安全。本文回顾性分析笔者所在医院2006年1月-2010年12月3425例腹腔镜中转开腹胆囊切除术患者中140例的护理资料，以探讨最佳的手术护理措施，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 中转开腹手术140例，男性60例，女性80例，年龄28~68岁，平均年龄(53.5±22.5)岁，病史平均(5.4±4.6)年。急诊手术42例，择期手术98例。胆囊息肉40例，急性胆囊炎并胆囊结石42例，慢性胆囊炎并胆囊结石58例。既往有腹部手术史22例。
1.2 中转开腹原因 腹腔镜胆囊切除术术中遇到以下情况需及时中转开腹：难以控制的动脉出血；大量静脉出血难以止血，或使术野不清；发现或疑有胆管损伤；发现或疑有肠管损伤；Clot三角或胆囊周围有坚固的瘢痕粘连，难以分离；不能辨认正常解剖关系，或发现有解剖异常[2]。本组既往有腹部手术、腹腔粘连、不能顺利建立人工气腹18例，胆囊周围严重粘连、解剖困难中转69例，Clot三角粘连25例，其中无法显露胆囊19例，血管损伤急性出血中转5例，Marissa综合征3例；胆管损伤1例。
1.3 手术方法 采用气管插管全身麻醉，CO2人工气腹，压力10~15 mm Hg，CO2流量1~2 L/min，采用三孔法或四孔法行腹腔镜胆囊切除术，术中改行开腹手术，均为右侧肋缘下斜切口。中转行单纯胆囊切除术126例；胆囊切除+胆总管“T”管引流术8例；止血+胆囊切除术5例；行姑息性胆囊切除术1例。
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1.4 术中护理配合
1.4.1 中转前
1.4.1.1 洗手护士术中配合 铺无菌器械台，检查专用器械：5~10 mm的穿刺鞘及穿刺锥、气腹针、钛夹钳、抓钳、组织剪、线剪、弯分离钳两把、电凝勾、电凝铲、转换器是否完好，过氧化氢低温等离子灭菌器灭菌后使用。配合医生常规皮肤消毒，铺无菌巾，备5%艾利克纱球，以不滴水为宜。在脐轮下横向做1 cm切口，建立气腹后，镜头物镜用5%艾利克纱球擦拭后，放入穿刺鞘内，防止腹腔内的热空气在冷镜头表面产生冷凝，影响屏幕清晰度。环视腹腔，探查进腹是否有损伤及胆囊区周围情况[3]。洗手护士应熟悉腹腔镜手术器械的名称及用途，迅速准确地传递手术器械，确保手术顺利进行，及时送检标本。提前20 min洗手上台准备器械。
1.4.1.2 巡回护士术中配合 建立静脉通道，患者行左上肢静脉穿刺，左上肢外展不超过90°，协助麻醉师进行麻醉诱导及气管插管，准备好吸引器，随时处于良好备用状态。麻醉后，患者取平卧位，右上肢绑好血压计袖带后，中单固定紧贴身体右侧放置，双下肢伸直，双膝下垫一小枕，约束带轻轻固定膝部及腰部。注意患者体位的摆放及体位护理，肢体及神经避免受压，呼吸及循环功能良好，患者身体任何部位避免接触金属物，防止电灼伤。仪器设备放于手术床右侧，包括摄像系统、冷光源、二氧化碳气腹装置。将各种管道、导线连接在仪器上，并检查调试其清晰度。当术者把镜头放入10 mm的穿刺鞘后，立即调整手术床，将手术床降到最低，再将手术床设为头高足低位15°~30°，然后向左倾斜35°~45°，这样可充分暴露术野，尽可能使胆囊暴露清楚。当术者把镜头放入10 mm的穿刺鞘后，关闭无影灯开关，保持电视屏幕清晰，以利术者操作。
, http://www.100md.com
1.4.2 中转配合 医生一旦发出中转开腹指令，手术室器械及洗手护士按照中转开腹手术程序配合医生进行下一步操作，并做好急救的准备。
1.4.2.1 洗手护士术中配合 洗手护士立即快速另铺无菌器械台，打开开腹包，协助术者打开腹腔，及时递给手术者止血器械、血管吻合器械、纱布、纱垫、缝合针线、或者其他急救处理器械，同时撤离腹腔镜器械。
1.4.2.2 巡回护士术中配合 中转开腹手术应该果断、沉着、冷静，迅速撤离腹腔镜仪器。注意观察生命体征、术中失血情况，密切观察静脉通道，必要时建立两条静脉通道，协助麻醉医师适时调整输液输血速度，调节手术灯光，保证手术野的清晰。开腹前、关闭体腔前后及皮肤缝合后与洗手护士认真清点手术器械及物品，防止手术器械及物品遗留患者体腔，认真填写患者的手术清点记录及护理记录。
1.5 注意事项
1.5.1 腹腔镜手术为精密仪器操作，护士要不断学习有关业务及相关基础知识，才能更好地在工作中主动配合。除熟悉精密仪器使用方法及手术程序外，还要学会排除仪器常规故障，以使手术顺利进行。
, 百拇医药
1.5.2 术中要注意防止镜头产生雾气，以免影响手术观察操作，术前镜头5%艾利克纱球擦拭，放入穿刺鞘内，防止腹腔内的热空气在冷镜头表面产生冷凝，影响屏幕清晰度。手术开始后，器械护士要通过观察电视屏幕进行主动配合，及时发现问题。
1.5.3 使各种仪器处于完备状态。将电刀负极板固定在患者大腿上，注意避开瘢痕，确保身体各部位不与金属相接触。准备好通畅的吸引装置、摄像系统、光源、充气连接管等，初步调节各种所需的数值，保证电源的正常运转。
1.5.4 分离Clot三角是腹腔镜中手术配合的关键。胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术最严重、最常见的并发症之一。胆囊急性炎症易致动脉扩张，Clot三角粘连严重，充血水肿，不易辨清胆囊动脉而引起损伤[4]，无论是巡回护士还是器械护士，在此时要密切观察术中情况，随时做好开腹及冲洗的准备。需要钛夹时及时传递，迅速配合，并准确记录钛夹数目，防止遗留在患者体内，然后根据术者要求递电凝勾、分离钳、取石钳等，需要放引流时，递引流管。如怀疑有Marissa综合征，应及时中转开腹[5]。, 百拇医药(李春琴 谭胜梅)