后路椎弓根螺钉内固定治疗多节段胸腰椎骨折32例(2)
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参见附件。
1.2 治疗过程 采用常规治疗措施处理患者其他部位的损伤及并发症，稳定患者病情，积极创造手术条件。所有患者均采用后路椎弓根螺钉内固定术治疗。麻醉方式为气管插管全麻，患者取俯卧位进行手术。取上受损椎体上一节段椎体至下受损椎体下一节段椎体的后正中部做切口，清楚显露脊椎结构，然后根据Weinstein法进行定位，以上关节突的外上角作为进针点，以内成角10°～15°进针。Ⅰ型骨折或相邻1个正常椎体的Ⅱ型骨折植入6枚长节段的椎弓根螺钉固定；Ⅰ型骨折中如果椎体骨折程度不一，则在骨折相对轻的椎体处以及2个受损椎体上下1个正常椎体处分别植入6枚螺钉固定。根据CT或者MRI结果判断脊髓受压情况，决定是否行椎管减压。术中尽量恢复患者压缩的椎体和脊柱的生理弯曲，术后常规切口置管引流，并予以抗生素等药物治疗，术后根据患者恢复情况决定下床功能锻炼时间，注意观察患者是否出现并发症。
1.3 评估指标 记录患者是否出现并发症和恢复情况，随访患者，直到最后一次复诊证实恢复良好和取出内固定，并行X线检查，对比术前术后的上损伤脊椎前缘高度和后突角，对比神经功能的恢复情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
根据随访结果，术前术后患者受损椎体前缘高度比较差异有统计学意义(P<0.01)；术前术后后凸角比较差异亦有统计学意义(P<0.01)。见表1。
按照Frankel分级，术前3例A级患者无明显恢复；4例B级有2例恢复到C级，2例恢复到D级；4例C级有2例恢复到D级；10例D级有7例恢复到E级；11例E级依然为E级。
表1 受损椎体前缘高度和后凸角的恢复情况(x±s)
表2 神经功能恢复情况 例
3 讨论
脊柱最常见的受伤部位就是胸腰段的关节处，因为该部位是传递机械性外力的交界处，其中脊柱腰段更容易受到破坏[2]。第一例MSF是在1965年由Kosven所报道的，曾经使用铁丝、钩棒等作为胸腰椎后路的固定器械，从而矫正脊柱，恢复脊柱的稳定性，也取得了一定的成功，但这些器械较简陋，手术操作难度较大，而且稳定性不高。近些年普遍开始使用的椎弓根螺钉则是治疗MSF的重要里程碑。后路椎弓根螺钉固定法已经成为脊柱外科最常用的内固定方法，在临床上广泛使用。根据损伤范围的大小，只需要选择最短节段使用椎弓根螺钉固定脊柱的三柱，从而把椎间盘和小关节突三个活动部分固定，避免了对其他正常部位的损伤，同时使用椎管减压等方法治疗其他合并症，其临床效果比较理想。
多数的MSF是作为急症来就诊，早期进行椎管手术减压和固定脊柱对促进神经恢复的作用和意义尚无明确的定论，也没有明确资料显示耽误手术治疗时间会影响患者神经功能的恢复[3]。而椎管受累程度越大，神经损伤的并不一定越严重，两者之间的关联性有待研究。由于MSF患者受到的外界暴力多数较强，导致椎体的受损范围也较广，严重破坏了正常椎体的稳定性，脊髓受压或者直接受损，不能维持原有的功能。一般使用CT或MRI辅助诊断MSF，对排除颅脑和腹部重要脏器的损伤有非常重要的作用，同时详细询问患者受伤经过和全面的体格检查也很有必要，能够全面评估患者的病情，减少漏诊和误诊的几率[4-5]。必要时候，可以用CT三维重建技术，对评估损伤部位、骨折类型和减少漏诊的发生有着更大的临床价值。多数研究表明，MSF的手术适应证应该为脊柱稳定性受破坏或伴脊髓功能受损的患者，此时保守治疗的效果明显弱于手术治疗。虽然没有明显证据表明手术时间对治疗效果有密切关系，但及早手术可以减少患者的住院时间，争取早日康复。螺钉内固定的康复标准是融合骨的融合，因此在选择融合节段时要谨慎，这样才能取得更好的治疗效果[6-7]。本次手术时间均在10 d内进行手术，术后的神经功能大多恢复较好，脊柱稳定性基本恢复，提示该手术方法疗效较好，尚未观察到并发症出现。另一方面，该手术方法创面较大，需要固定的节段比较长，在一定程度上限制了患者的脊柱活动度。椎弓根螺钉本身也存在着一定的设计缺陷，术后椎弓根是否松动最主要取决于内固定器-骨界面强度，因此应该进一步加强螺钉该部位的刚度，避免金属疲劳的出现[8]。
总之，后路椎弓根螺钉内固定对MSF有着确切的治疗效果，能够恢复患者的稳定性，利于脊髓功能恢复，提高患者远期生活质量。
参考文献
[1] 肖旭阳，王晓东，藏东玉.椎弓根螺钉在胸腰椎骨折置入内固定治疗中的应用及其生物相容性[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14(26):4878-4881.
[2] Heary R F， Kumar S.Decision-making in burst fractures of the thoracolumbar and lumbar spine[J].Indian J Orthop，2007， 41(4):268-276.
[3] 钟斌，邵高海.多节段椎弓根螺钉内固定在胸腰椎骨折伴脱位中的应用[J].海南医学，2009，20(10):89-90.
[4] Vaccaro A R， L in M R， Hurlbert R J， et al.Surgical decision making forunstable thoracolum bar spine injuries results of a consensus panel review by the spine trauma study group[J].J Spinal D isord Tech，2006，19(1):1-10 ......
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