腰硬联合加氯胺酮麻醉在小儿手术中的应用(2)
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参见附件。
P值>0.05>0.05>0.05
1.2.2 术中麻醉方法 观察组采用腰-硬联合加用氯胺酮麻醉，患儿取侧卧位，由L3～4或L4～5椎间隙入路行硬膜外穿刺，一次性使用腰硬联合麻醉穿刺包AS-E/S由河南驼人集团提供。硬膜外穿刺成功后，置入腰穿针见脑脊液流出，注入0.5%的布比卡因(山东华鲁制药有限公司生产，国药准字H37022107，规格：37.5 mg：5 ml)，0.2 mg/kg，10～20 s内注射完毕。退出腰穿针，向头端置入硬膜外导管备用。以上操作步骤完成后置患儿于水平仰卧位，10 min左右时测试麻醉平面并确定其是否符合手术要求。术中辅助使用丙泊酚维持患儿睡眠，根据麻醉效果辅加氯胺酮(山西太原药业有限公司，国药准字H14022824，规格：2 ml：0.1 g)。对照组术前即静脉给予氯胺酮1～2 mg/kg，术中麻醉维持用氯胺酮和静安丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20050106，规格：20 ml：0.2 g)混合液，配制比例为1:2。
1.3 观察指标 确定患儿生命体征监测时间点：氯胺酮基础麻醉实施后5 min(T1) 、手术开始时(T2) 、手术开始10 min(T3)、手术结束时(T4)。使用BeneView T8多参数监护仪(深圳迈瑞)对手术患儿平均动脉压(MAP)、心率(HR)及脉搏氧饱和度(SpO2)进行常规监测，记录患儿氯胺酮最终使用量、清醒时间、术中术后不良反应及并发症。
1.4 统计学处理 研究数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料用(x±s)表示，使用独立样本t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组在各时间点的血流动力学及呼吸变化 如表2所示，两组患儿术中平均动脉压(MAP)均控制在手术所需水平内(60～65 mm Hg)，差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组MAP指标术中波动相对稳定，麻醉效果略优于对照组。此外，两组患儿术中心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)均保持在比较平稳的状态下，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 其他监测指标 如表3所示，观察组患儿氯胺酮最终剂量、术后清醒时间均明显低于对照组(P<0.05)，观察组术后不良反应发生率为18.0%(9/50)，显著低于对照组的81.3%(35/43)，差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
由于小儿发育尚不成熟，且存在手术合作性差和疼痛敏感性高等问题，故目前小儿下腹部或腹部以下部位的中小手术多以硬膜外麻醉为主，该麻醉方法操作和术中管理简单，相对于全麻而言，硬膜外麻醉辅以镇静药进行手术具有良好的镇痛及肌肉松弛作用，安全、有效，并发症相对较轻，但也存在患儿术中清醒、手术配合度差等缺点[1]。且与腰麻相比较，硬膜外阻滞局麻药首次剂量较大，吸收入血后血浆浓度较高，可能会渗入蛛网膜下腔，这就增加了小儿手术中局麻药中毒和阻滞范围过广的风险。另外，为保证5岁以下小儿手术中的合作性，防止因术中体动带来麻醉穿刺时的神经损伤，目前小儿下腹部或腹部以下部位的中小手术中，多采用氯胺酮联合丙泊酚静脉麻醉。氯胺酮是唯一同时具有镇静、镇痛和麻醉作用的肌内给药的麻醉药物，起效快，具有深度镇痛效果，对手术者的器官毒性作用和呼吸循环功能影响轻微，并能重复给药，在小儿麻醉中应用广泛[2]。但氯胺酮的内脏镇痛效果较差，对术中的牵拉反应无法形成强效的抑制作用，以致小儿术中出现躁动，并可能导致中枢性兴奋心血管作用、交感神经兴奋、内源性儿茶酚胺增多、呼吸道分泌物增加等不良反应。同时由于小儿脂溶性较高，单纯使用氯胺酮麻醉的耐受量较大，如加大氯胺酮使用剂量，可能会导致小儿在术中的呼吸循环无法保持平稳状态，并致苏醒后恶心、呕吐、躁动、精神异常等不适情况，其药物不良反应的发生具有明显的剂量依赖性。
因此，本组小儿手术在使用氯胺酮基础麻醉的前提下，复合使用了腰-硬联合的麻醉方式，降低氯胺酮的使用剂量，在满足手术麻醉要求的同时最大限度地消减药物副作用，减少不良反应。临床观察也表明，1～5 岁小儿下腹部或腹部以下部位手术中采用腰-硬联合加氯胺酮的麻醉方法，可有效发挥氯胺酮的镇静、镇痛作用，镇痛、肌松效果与氯胺酮静脉复合麻醉组无明显差异，术中心率、脉搏氧饱和度基本平稳。同时，观察组在腰-硬联合麻醉手术中，明显减少了患儿静脉应用氯胺酮的使用剂量，在保证镇痛完善与良好肌松效果的同时，减少了氯胺酮蓄积致小儿术后不良反应事件的发生率，小儿术后苏醒时间明显短于对照组，苏醒期内的躁动、恶心及精神症状等不良反应显著减少(P<0.01)，与其他文献报道的实验情况基本一致[3-4]。
总之，腰硬联合加氯胺酮麻醉可有效满足小儿手术麻醉要求，解决小儿手术合作性差、麻醉药物耐受量大等问题，减少药物不良反应，安全性高，是小儿手术的理想麻醉方法[5-6]。
参考文献
[1]庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：481.
[2]黄庆清，林钗，蒋润年，等.七氟烷复合氯胺酮用于小儿短小手术麻醉40例观察[J].福建医药杂志，2010，32(2)：121-122.
[3]常国祥，柏化丽，杨庆玉 ......
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