高血压脑出血立体定向微创治疗与传统手术治疗对癫痫发生率影响的临床观察
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【摘要】 目的：探讨基底节区高血压性脑出血立体定向微创治疗与传统手术治疗对癫痫发生率的影响。方法：将76例急性高血压性基底节区脑出血患者分为观察组和对照组，观察组予立体定向微创治疗，对照组予传统外科手术治疗，比较两组患者在治疗后3年内癫痫的发病率。结果：观察组3年内共有4例患者发生癫痫，发病率为10%；对照组有10例发生癫痫，发病率为27.8%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：立体定向微创治疗高血压脑出血创伤小，恢复快，简便易行，术后癫痫发生率相对较低，值得临床推广。
【关键词】 微创； 手术； 脑出血； 癫痫； 发病率
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.028
高血压脑出血具有发病率高、起病急、致残率高、致死率高等特点，特别是出血量大的患者内科保守治疗效果差、死亡率更高，外科传统手术开颅创伤大，癫痫发生率高，而立体定向微创手术治疗高血压脑出血创伤小、癫痫发生率低。笔者所在医院从2005年12月-2008年12月开展了数百例基底节区高血压性脑出血立体定向微创手术治疗，并比较同期传统手术治疗后癫痫的发生情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察组共40例，男22例，女18例，年龄40～79岁，平均(58.2±6.2)岁，既往均有高血压病史，伴有糖尿病史5例、高脂血症史3例、冠心病史4例、脑梗死史9例、脑出血史3例、长期吸烟史7例、长期饮酒史2例，既往均无癫痫发作史。对照组为同期本院脑外科基底节区高血压性脑出血手术病例36例，男22例，女14例，年龄38～77岁，平均(56.7±5.1)岁，既往均有高血压病史，伴有糖尿病史3例、高脂血症史2例、冠心病史4例、脑梗死史5例、脑出血史4例、长期吸烟史8例、长期饮酒史3例，既往均无癫痫发作史。两组患者在年龄、性别、出血量、发病时间、NIHSS评分上差异无统计学意义。
1.2 诊断标准 入组和排除条件所有患者均符合第四届脑血管病制定的诊断标准[1]，有明确的高血压病史，出血部位为基底节区，出血量30～70 ml，发病时间6～24 h，患方知情同意。排除标准：既往或术前有癫痫发作，严重感染，严重心肺肝肾功能异常，无微创适应证，多灶性出血，凝血功能异常，癔病。
1.3 材料 YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针(北京万特福公司生产)，NT9200型脑电图仪。
1.4 方法 观察组根据CT结果，确定穿刺点，常规消毒，铺无菌洞巾，术前给予充分镇静，局麻，选用长度合适的穿刺针，在穿刺点进针，穿刺成功后，进行抽吸与冲洗，冲洗后注入尿激酶3万单位，夹闭侧管约2～3 h，术后多次予尿激酶注入，3～7 d拔管。同时予脱水、营养神经、控制血压、维持水电解质平衡等治疗。对照组在全麻下由本院脑外科行传统开颅手术治疗，术后常规引流，并予脱水、营养神经、控制血压、维持水电解质平衡等治疗。术后随访3年，并按国际抗癫痫联盟标准进行癫痫诊断和分类，常规行脑电图检查。
1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件包进行分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组3年内共有4例发生癫痫，发生率为10%，其中第1年2例，均为单纯部分性发作，第2年和第3年各1例，均为部分性发作继发全面性发作。对照组3年内共有10例发生癫痫，发生率为27.8%，其中第1年5例，第2年4例，第3年1例，其中6例为单纯部分性发作，2例为复杂部分性发作，其余为部分性发作继发全面性发作。两组癫痫发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组癫痫发生率的比较
3 讨论
脑出血是神经科常见的疾病，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点，老年患者以高血压性脑出血常见，出血常见部位为基底节区。大量脑出血常需进行血肿清除，常见方法有外科手术治疗和立体定向微创治疗，微创颅内血肿清除术是治疗高血压性基底节区脑出血安全有效的方法，其疗效和预后与开颅手术无明显差异[2]。特别适用于高龄，不能耐受全麻的患者。
癫痫是神经内科常见疾病，目前机制不是非常清楚，主要观点认为和γ-氨基丁酸(GABA)功能下降，谷氨酸介导的钙离子内流增加，以及神经胶质细胞受损等有关。癫痫中以继发性癫痫常见，而颅脑手术后继发性癫痫占有一定比例。
目前对于颅脑手术后癫痫的确切机制尚未明确，颅脑手术后癫痫发作的可能机制包括以下几个方面：⑴术后颅内血管损伤渗出的血液成分或坏死组织所产生的自由基等各种病理因素导致的神经细胞电生理学改变；⑵术后血液循环变化造成大脑局部缺血缺氧引起脑组织及细胞破坏或变性，慢性供血不足造成癫痫病灶；⑶手术侵入性操作引起的脑部结构性改变，如神经纤维束断裂、血管破裂、小胶质细胞增生与瘢痕形成、血脑屏障变化等[3]；⑷手术对大脑皮层的损伤，使得神经细胞兴奋性增加；⑸部分患者未能及时进行缺如颅骨的修补，导致二次损伤，诱发癫痫发作。国内有报道脑出血行手术治疗癫痫发生率在20%左右，且主要发生于术后1年左右。微创术后继发癫痫的机制可能有：⑴机械刺激引起应激反应，使得颅内GABA浓度下降，从而诱发癫痫；⑵术中冲洗对脑血管产生刺激作用，产生脑血管痉挛，使得细胞膜稳定性下降，导致癫痫发作[4]；⑶穿刺针对大脑皮层的直接损伤作用，使得胶质细胞增生，瘢痕形成，从而导致癫痫发作，特别是颞叶癫痫的发生。传统外科开颅手术，可以做到止血充分，减压明显，血肿清除彻底，但由于其对颅脑创伤明显大于微创治疗，因此术后并癫痫较后者多，就不足为奇。本研究中，微创治疗后癫痫发生率为10%，而传统外科手术组术后癫痫的发生率为27.8%。但两组的发病时间和癫痫发作类型基本相似，这与病例的选择有关。目前有报道认为，预防性使用抗癫痫药物对术后癫痫的发生无明显影响[5]。
综上所述，高血压性脑出血为内科常见疾病，微创治疗创伤小，术后癫痫发病率较传统手术低，值得临床推广。
参考文献
[1] 中华医学会神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(1)：379-381.
[2] 许进昌.微创与开颅手术治疗高血压基底节区脑出血的疗效比较[J] ......
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