小切口锚钉治疗后交叉韧带胫骨附着点撕脱及撕脱骨折
【摘要】 目的：探讨小切口锚钉治疗后交叉韧带附着点撕脱及撕脱骨折的疗效。方法：2009年1月-2011年9月采用膝关节后内侧小切口锚钉治疗后交叉韧带胫骨附着点撕脱及撕脱骨折26例，其中后交叉韧带附着点撕脱5例，附着点撕脱骨折21例。结果：所有患者均获6～18个月随访，按膝关节外科临床评分系统评分得出优良率100%。结论： 膝关节后内侧小切口入路锚钉治疗后交叉韧带胫骨附着点撕脱及撕脱骨折，入路安全，创伤小，显露充分，疗效理想。
【关键词】 后交叉韧带； 撕脱； 撕脱骨折； 小切开； 锚钉
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.073
后交叉韧带损伤多见于交通事故及工业生产中的高能量损伤，约占膝关节所有韧带损伤的3%～7%。后交叉韧带是维持膝关节稳定的重要组织，它的损伤可导致膝关节后直向不稳定，影响膝关节功能。本科自2009年1月-2011年9月采用膝关节后内侧小切口锚钉治疗后交叉韧带附着点撕脱及撕脱骨折26例，取得良好疗效，现在进行回顾性分析。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例，男20例，女6例。年龄18～61岁，平均34.6岁，致伤原因：道路交通伤15例，矿井事故4例，运动伤4例，工地坠落3例。伤后至手术时间为2～5 d。伤后关节疼痛、肿胀、压痛，后抽屉试验阳性，正侧位X线片显示胫骨平台后方撕脱骨折21例，5例为胫骨附着点撕脱。
1.2 手术方法 腰硬联合麻醉，取俯卧位，屈膝30°位，常规上止血带，采用膝关节后内侧纵行切口，长约6 cm，从腓肠肌内侧头与半腱肌之间分离，将腓肠肌内侧头连同腘血管、神经牵向外侧，显露后交叉韧带附着点，纵行切开关节囊，显露胫骨撕脱骨折块或后交叉韧带撕脱端，选择1枚锚钉，对附着点撕脱骨折者，将锚钉植入附着点中心胫骨松质骨内，用细克氏针在撕脱骨折块上钻孔，自孔中穿过锚钉尾线，编制缝合后交叉韧带，对后交叉韧带附着点撕脱者，修整韧带断端，将韧带附着点处骨面打磨成新鲜粗糙面，置入1枚锚钉于附着点中心胫骨松质骨内，将锚钉尾线与后交叉韧带编制缝合，曲膝70°做前抽屉位收紧锚钉尾线；对附着点撕脱骨折者将骨块复位，对附着点撕脱者使韧带与骨面紧密结合打结固定，冲洗刀口后逐层缝合。
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1.3 术后处理 术后24 h应用抗生素预防感染，屈膝20°～30°高分子夹板外固定，术后第2天开始股四头肌功能锻炼及下肢肌肉等长收缩练习。4周去除外固定，进行膝关节主动伸屈功能锻炼，术后6周膝关节屈曲达到120°，可辅以理疗、中药熏蒸等治疗。定期随访，了解骨折对位及愈合情况。膝关节稳定度及活动度按膝关节外科临床评分系统评估患肢功能[1]。
2 结果
本组26例患者均获随访，随访时间6～18个月。患者膝关节稳定，关节屈伸活动良好。膝关节外科评分系统评分(94.6±2.2)分。本组患者刀口均一期愈合，无关节感染，无血管、神经损伤。
3 讨论
3.1 适应证 后交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构，它的损伤可导致膝关节后直向不稳，严重影响膝关节功能。对二度以内的损伤一般行保守治疗，三度损伤及胫骨附着点撕脱骨折则是手术治疗的指证。手术方式主要有切开复位内固定及关节镜下手术两种。随着关节镜技术的成熟，应用关节镜治疗后交叉韧带损伤及胫骨附着点撕脱骨折逐渐增多，但关节镜手术对设备、器械及手术者的技术要求高，基层医院尚未普及[2]。开放手术相对应用广泛，是目前基层医院的主要治疗方法。固定方法有金属加压螺钉、可吸收螺钉、钢丝、克氏针固定等。金属加压螺钉及可吸收螺钉适用于撕脱骨折块较大者，钢丝可用于附着点撕脱及附着点撕脱小骨折，但钢丝易造成韧带劈裂、钢丝断裂、骨折片碎裂等[3]。而克氏针固定骨折块容易再移位、针尾有刺破血管、神经等危险而很少应用。笔者认为后交叉韧带胫骨附着点撕脱、胫骨附着点撕脱骨折片小及撕脱骨折片粉碎是锚钉治疗的适应证。
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3.2 膝关节后内侧小切口优势 该切口创伤小，仅需6 cm左右，胫骨平台后缘暴露容易且清楚，肌间隙内进行，腘血管、神经与腓肠肌内侧头一起牵向外侧，从而避开术野，操作相对安全，手术时间短，瘢痕小，切口愈合快。
3.3 锚钉固定的优点 锚钉是一种较小的植入物，植入处创伤小；锚钉为钛合金材料，具有良好的组织相容性，无需二次手术取出，省去二次手术费用；所使用的尾线拉伸力是普通缝线的2.5倍，在软组织愈合过程期间能够保持长久拉力。锚钉植入撕脱点骨表面下，通过尾线将韧带与骨表面紧密贴合，愈合后能更好地恢复骨与韧带解剖连续性[4]。术后可行MRI检查。
3.4 注意事项 膝关节后内侧入路尽管不需要显露腘血管、神经，但术中牵拉腓肠肌内侧头时如果漂浮，血管、神经有可能会挤压在腓肠肌与关节囊之间而造成损伤，因而牵拉时拉钩应紧贴关节囊牵开。对于肥胖难于暴露者可部分切断腓肠肌内侧头止点增加显露。后交叉韧带附着点撕脱处骨面应处理成粗糙面以利于韧带的愈合。在骨质疏松患者中使用锚钉，由于骨量减少有拔出可能，可通过使用2枚或多枚锚钉减少单钉负荷而减小拔出可能。
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参考资料
[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M]. 第4版.北京：人民卫生出版社，2007:738.
[2] 王振奎，朱承涛，孙泰安，等.膝后短横切口治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(7)：664.
[3] 傅仰攀，黄长明，范华强，等.锚钉系统结合空心钉固定治疗后交叉韧带撕脱骨折[J].实用骨科杂志，2011，17(1)：74.
[4] 王加宽，李俊，陈智博，等.缝合锚钉技术治疗关节周围撕脱骨折及韧带损伤[J].实用骨科杂志，2011，17(7)：662.
(收稿日期：2012-04-25) (本文编辑：车艳), 百拇医药(卢忠庆 谢浩博 王远航)
【关键词】 后交叉韧带； 撕脱； 撕脱骨折； 小切开； 锚钉
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.073
后交叉韧带损伤多见于交通事故及工业生产中的高能量损伤，约占膝关节所有韧带损伤的3%～7%。后交叉韧带是维持膝关节稳定的重要组织，它的损伤可导致膝关节后直向不稳定，影响膝关节功能。本科自2009年1月-2011年9月采用膝关节后内侧小切口锚钉治疗后交叉韧带附着点撕脱及撕脱骨折26例，取得良好疗效，现在进行回顾性分析。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例，男20例，女6例。年龄18～61岁，平均34.6岁，致伤原因：道路交通伤15例，矿井事故4例，运动伤4例，工地坠落3例。伤后至手术时间为2～5 d。伤后关节疼痛、肿胀、压痛，后抽屉试验阳性，正侧位X线片显示胫骨平台后方撕脱骨折21例，5例为胫骨附着点撕脱。
1.2 手术方法 腰硬联合麻醉，取俯卧位，屈膝30°位，常规上止血带，采用膝关节后内侧纵行切口，长约6 cm，从腓肠肌内侧头与半腱肌之间分离，将腓肠肌内侧头连同腘血管、神经牵向外侧，显露后交叉韧带附着点，纵行切开关节囊，显露胫骨撕脱骨折块或后交叉韧带撕脱端，选择1枚锚钉，对附着点撕脱骨折者，将锚钉植入附着点中心胫骨松质骨内，用细克氏针在撕脱骨折块上钻孔，自孔中穿过锚钉尾线，编制缝合后交叉韧带，对后交叉韧带附着点撕脱者，修整韧带断端，将韧带附着点处骨面打磨成新鲜粗糙面，置入1枚锚钉于附着点中心胫骨松质骨内，将锚钉尾线与后交叉韧带编制缝合，曲膝70°做前抽屉位收紧锚钉尾线；对附着点撕脱骨折者将骨块复位，对附着点撕脱者使韧带与骨面紧密结合打结固定，冲洗刀口后逐层缝合。
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1.3 术后处理 术后24 h应用抗生素预防感染，屈膝20°～30°高分子夹板外固定，术后第2天开始股四头肌功能锻炼及下肢肌肉等长收缩练习。4周去除外固定，进行膝关节主动伸屈功能锻炼，术后6周膝关节屈曲达到120°，可辅以理疗、中药熏蒸等治疗。定期随访，了解骨折对位及愈合情况。膝关节稳定度及活动度按膝关节外科临床评分系统评估患肢功能[1]。
2 结果
本组26例患者均获随访，随访时间6～18个月。患者膝关节稳定，关节屈伸活动良好。膝关节外科评分系统评分(94.6±2.2)分。本组患者刀口均一期愈合，无关节感染，无血管、神经损伤。
3 讨论
3.1 适应证 后交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构，它的损伤可导致膝关节后直向不稳，严重影响膝关节功能。对二度以内的损伤一般行保守治疗，三度损伤及胫骨附着点撕脱骨折则是手术治疗的指证。手术方式主要有切开复位内固定及关节镜下手术两种。随着关节镜技术的成熟，应用关节镜治疗后交叉韧带损伤及胫骨附着点撕脱骨折逐渐增多，但关节镜手术对设备、器械及手术者的技术要求高，基层医院尚未普及[2]。开放手术相对应用广泛，是目前基层医院的主要治疗方法。固定方法有金属加压螺钉、可吸收螺钉、钢丝、克氏针固定等。金属加压螺钉及可吸收螺钉适用于撕脱骨折块较大者，钢丝可用于附着点撕脱及附着点撕脱小骨折，但钢丝易造成韧带劈裂、钢丝断裂、骨折片碎裂等[3]。而克氏针固定骨折块容易再移位、针尾有刺破血管、神经等危险而很少应用。笔者认为后交叉韧带胫骨附着点撕脱、胫骨附着点撕脱骨折片小及撕脱骨折片粉碎是锚钉治疗的适应证。
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3.2 膝关节后内侧小切口优势 该切口创伤小，仅需6 cm左右，胫骨平台后缘暴露容易且清楚，肌间隙内进行，腘血管、神经与腓肠肌内侧头一起牵向外侧，从而避开术野，操作相对安全，手术时间短，瘢痕小，切口愈合快。
3.3 锚钉固定的优点 锚钉是一种较小的植入物，植入处创伤小；锚钉为钛合金材料，具有良好的组织相容性，无需二次手术取出，省去二次手术费用；所使用的尾线拉伸力是普通缝线的2.5倍，在软组织愈合过程期间能够保持长久拉力。锚钉植入撕脱点骨表面下，通过尾线将韧带与骨表面紧密贴合，愈合后能更好地恢复骨与韧带解剖连续性[4]。术后可行MRI检查。
3.4 注意事项 膝关节后内侧入路尽管不需要显露腘血管、神经，但术中牵拉腓肠肌内侧头时如果漂浮，血管、神经有可能会挤压在腓肠肌与关节囊之间而造成损伤，因而牵拉时拉钩应紧贴关节囊牵开。对于肥胖难于暴露者可部分切断腓肠肌内侧头止点增加显露。后交叉韧带附着点撕脱处骨面应处理成粗糙面以利于韧带的愈合。在骨质疏松患者中使用锚钉，由于骨量减少有拔出可能，可通过使用2枚或多枚锚钉减少单钉负荷而减小拔出可能。
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参考资料
[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M]. 第4版.北京：人民卫生出版社，2007:738.
[2] 王振奎，朱承涛，孙泰安，等.膝后短横切口治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(7)：664.
[3] 傅仰攀，黄长明，范华强，等.锚钉系统结合空心钉固定治疗后交叉韧带撕脱骨折[J].实用骨科杂志，2011，17(1)：74.
[4] 王加宽，李俊，陈智博，等.缝合锚钉技术治疗关节周围撕脱骨折及韧带损伤[J].实用骨科杂志，2011，17(7)：662.
(收稿日期：2012-04-25) (本文编辑：车艳), 百拇医药(卢忠庆 谢浩博 王远航)