3.7 护理不良事件对患者损伤结局 表5显示，护理不良事件对患者损伤结局在0级及1级最多，但一些用药错误，收集标本错误，管道滑脱需进行临床观察及轻微处理。1例跌倒致患者大拇指损伤，1例烫伤造成皮肤起水泡，1例压疮致皮肤破损，均需进一步处理。最严重的是1例左斜疝术后患者出现误吸窒息，后经抢救成功，患者痊愈出院。

    3.8 对策

    3.8.1 严格管道护理 所有引流管必须贴上标志，且妥善固定，避免扭曲和牵拉；加强巡视，发现胃管、镇痛泵管胶布因出汗松动时，及时重新固定；有引流管的患者，床头挂上防脱管警示卡，并做好宣教，保证有效沟通，让患者及家属认识到保持引流管固定通畅的重要性；在保留导尿时一定要检查气囊的质量。

    3.8.2 严格执行查对制度 中国医院协会“2008年中国患者安全十大目标”明确规定，严格执行查对制度，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保证每例患者的安全[7]。核对医嘱时尽量排除环境干扰，如在工作台摆上“核对医嘱、请勿干扰”牌子，使注意力集中，从源头上保障医嘱的正确性。在进行各项操作过程中，严格“三查七对”，并应至少同时使用两种患者识别的方法。非急救患者，不执行口头医嘱，进行各项操作 ......