彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓的体会
【摘要】 目的：探讨彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓的临床价值。方法：对47例下肢深静脉血栓的患者进行彩色多普勒超声诊断，区分急性、慢性血栓以及管腔的彩色血流动力学改变。结果：左下肢血栓29例，右下肢血栓18例，以左下肢多见。结论：彩色多普勒超声对下肢静脉血栓的诊断具有实时、动态、无创、准确等优点，是下肢静脉血栓的首选检查方法。
【关键词】 彩色多普勒超声； 诊断； 下肢深静脉血栓
下肢深静脉血栓是指血液在深静脉系统不正常的凝结，是临床常见的多发病，可引起肺动脉栓塞和一系列的继发性改变，临床后果较为严重。多见于手术后、外伤、长期卧床、劳累等。常见的症状为急性血栓患肢肿胀、颜色青紫、疼痛、局部皮温相对增高等，慢性血栓则伴有下肢慢性湿疹、溃疡，皮肤色素沉着，下肢继发感染。本文对47例下肢静脉血栓的患者进行彩色多普勒超声诊断分析，以提高诊断符合率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取笔者所在科2009年9月-2012年2月47例下肢深静脉血栓患者，其中男31例，女16例，年龄20～79岁。
1.2 方法 采用GE730超声诊断仪，探头频率为髂静脉3～5 MHz，股静脉及其以下静脉采用7～10 MHz，血流方向和声束夹角小于或等于60°。患者取平卧位，患肢稍外展，外旋。先二维超声检查，注意静脉的内径、位置及走行，静脉内有无血栓，静脉壁的厚度等，然后再用彩色多普勒检查，观察静脉内的血流、通畅性，评估静脉瓣有无反流。检查时注意探头应轻压皮肤，因为静脉壁较薄，轻微加压就可以使血管腔陷闭，此特征可用于评价管腔的通畅性。先将探头在腹股沟区找到髂外静脉，向患者头侧追踪髂静脉系统。然后，显示股静脉和分支以及大隐静脉汇入股静脉处，沿血管走行进行探查。检查腘静脉时取俯卧位，从腘窝处开始检查，向下追踪至胫后静脉、腓静脉和肌间静脉。检查每一段静脉时应采用纵切和横切，左右对比，以免遗漏。还要注意观察静脉血流方向、行径、是否通畅，以及乏氏动作和挤压小腿放松后的血流方向的改变，以确定瓣膜反流，反流的时间。
1.3 诊断标准 急性血栓静脉管腔增宽明显，内呈低、无回声，血栓可自由漂浮，血管腔压之不瘪，管腔的内径不随呼吸和乏氏动作变化。CDFI管腔内未见血流信号或有稀疏、低速的持续血流信号，血流信号不随呼吸变化，屈趾试验后静脉回流不增加；慢性血栓时，静脉管腔内径可正常或稍增宽，管壁不规则的增厚毛糙，血栓的回声增强，不均匀，静脉瓣的回声亦可增厚增强，以至关闭不全。CDFI不完全闭塞时管腔内可见血流充盈缺损，部分病例挤压患肢后可见细窄的不规则血流束，其远端的血流可正常或呈持续低平血流信号，加压动作血流无停止、减慢或反向等变化。
2 结果
左下肢血栓29例，右下肢血栓18例，以左下肢多见。按时间分急性血栓30例，慢性血栓17例。
3 讨论
下肢深静脉血栓是临床最常见的外周血管疾病，该病的危险性极大，出现并发肺梗死现象的概率为30%，最终发展为血栓后遗症的患者占一半以上，对患者的肢体功能影响较大，所以早期诊断、早期治疗非常重要。其发病机制是：静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态，其中，血流缓慢可能是引起静脉血栓的首要因素。血栓一般开始于静脉窦和静脉瓣的瓣尖，两者均为血流相对淤滞的区域，可激活凝血物质，而血小板则促发凝血过程，在血栓的早期起重要作用，血小板的堆积使管腔狭窄，产生涡流，更促进血小板的聚集，产生血栓。病理改变是静脉血栓分为白血栓、红血栓和混合血栓，混合血栓最常见。静脉回流障碍所发生的各种继发改变是其病理生理基础，静脉血栓形成后，血栓远侧的静脉压增高，小静脉及毛细血管处于淤血状态，毛细血管的渗透压增高，血管内皮细胞缺氧，血管内的液体成分外渗至组织间隙，造成肢体水肿。静脉血栓形成时，还可造成动脉痉挛，使肢体处于缺氧状态，引起不同程度的疼痛[1-2]。
正常下肢静脉壁薄，内膜光滑，内呈无回声，压之闭合，CDFI血流充填好。急性血栓形成时，管腔明显增宽，内可见低回声或不均质的弱回声，压之不闭合，管径不随呼吸和乏氏动作变化，有些患者还可见血栓在管腔内游走，随血流漂动，对这种血栓检查时，禁止加压试验，以免血栓随血流行走，产生肺血栓。CDFI完全闭塞时管腔内无血流信号，或有稀疏、低速的持续血流信号，血流信号不随呼吸变化，屈趾试验后静脉回流不增加，当侧支循环丰富时，远端的血流可见正常，受呼吸的调节，侧支循环较少时，静脉压增高，吸气时不再有血流停止或减少的现象，血流信号呈持续低平的频谱。慢性血栓时，静脉管腔内径可正常或稍增宽，管壁不规则的增厚毛糙，血栓的回声增强，不均匀，静脉瓣的回声亦可增厚增强，以至关闭不全。CDFI不完全闭塞时管腔内可见血流充盈缺损，部分病例挤压患肢后可见细窄的不规则血流束，其远端的血流可正常或呈持续低平血流信号，加压动作血流无停止、减慢或反向等变化。有些深静脉血栓的患者还伴有浅静脉血栓，不伴有浅静脉血栓的患者，往往合并有浅静脉的代偿性增宽[3-4]。
下肢静脉血栓为血栓的最好发部位，因为下肢静脉壁薄，血流缓慢，瓣膜处易有涡流，管壁产生溶解纤维蛋白因子的功能低下。下肢静脉血栓中，又以左下肢多见，可能是与左髂总静脉穿过右侧髂总动脉处的血流减慢，以及受限于腹股沟韧带等因素有关。下肢比目鱼肌间静脉是小腿静脉血栓的常见部位，亦是很多静脉血栓的起始部位，检查时应重点探测，以免漏诊。由于急慢性血栓的超声图像的差异，要从管腔内部回声、管径扩张与否、血流的充盈情况及侧支循环的有无、血栓的稳定性等这几方面来综合分析，为临床溶栓提供可靠的参考依据。需要注意的是，有些静脉血流淤滞或流速缓慢时，也可能产生无彩色血流显示的假象，只要管腔加压闭合即可排除假阳性，也可配合深呼吸和乏氏动作试验鉴别。综合分析，彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓的标准：(1)静脉管腔内径增宽。(2)管腔压之不瘪。(3)管腔内可见固定的弱回声或不均质的中等回声。(4)CDFI未探及血流信号或可见细窄的不规则血流信号，频谱呈持续低平状态，增加静脉回流的试验无明显改变等[5-6]。总之，彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓无创、实时、动态、费用低，对血管内的血栓回声可直接观察，溶栓后跟踪监测疗效，其定位准确，诊断符合率高，是下肢静脉血栓的首选检查方法。
参考文献
[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第5版.北京：科学技术文献出版社，2006:1039.
[2] 高红杰.彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓诊断中的应用价值[J].中国现代医生，2009，49(9):106-107.
[3] 李志安，勇强.血管疾病超声诊断图谱[M].北京：科学技术文献出版社，2006：189.
[4] 王世萍，周慧.38例下肢深静脉血栓彩色多普勒超声诊断的体会[J].上海医学影像，2008，17(4):324-325.
[5] 任卫东，唐力.血管超声诊断基础与临床[M].沈阳：人民军医出版社，2005:238-251.
[6] 雷虹，汪维恭.彩色多普勒超声诊断急性下肢深静脉血栓的临床价值[J].辽宁中医药大学学报，2009，11(1):130-131.
(收稿日期：2012-05-07) (本文编辑：李静), http://www.100md.com(田瑞丽)
【关键词】 彩色多普勒超声； 诊断； 下肢深静脉血栓
下肢深静脉血栓是指血液在深静脉系统不正常的凝结，是临床常见的多发病，可引起肺动脉栓塞和一系列的继发性改变，临床后果较为严重。多见于手术后、外伤、长期卧床、劳累等。常见的症状为急性血栓患肢肿胀、颜色青紫、疼痛、局部皮温相对增高等，慢性血栓则伴有下肢慢性湿疹、溃疡，皮肤色素沉着，下肢继发感染。本文对47例下肢静脉血栓的患者进行彩色多普勒超声诊断分析，以提高诊断符合率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取笔者所在科2009年9月-2012年2月47例下肢深静脉血栓患者，其中男31例，女16例，年龄20～79岁。
1.2 方法 采用GE730超声诊断仪，探头频率为髂静脉3～5 MHz，股静脉及其以下静脉采用7～10 MHz，血流方向和声束夹角小于或等于60°。患者取平卧位，患肢稍外展，外旋。先二维超声检查，注意静脉的内径、位置及走行，静脉内有无血栓，静脉壁的厚度等，然后再用彩色多普勒检查，观察静脉内的血流、通畅性，评估静脉瓣有无反流。检查时注意探头应轻压皮肤，因为静脉壁较薄，轻微加压就可以使血管腔陷闭，此特征可用于评价管腔的通畅性。先将探头在腹股沟区找到髂外静脉，向患者头侧追踪髂静脉系统。然后，显示股静脉和分支以及大隐静脉汇入股静脉处，沿血管走行进行探查。检查腘静脉时取俯卧位，从腘窝处开始检查，向下追踪至胫后静脉、腓静脉和肌间静脉。检查每一段静脉时应采用纵切和横切，左右对比，以免遗漏。还要注意观察静脉血流方向、行径、是否通畅，以及乏氏动作和挤压小腿放松后的血流方向的改变，以确定瓣膜反流，反流的时间。
1.3 诊断标准 急性血栓静脉管腔增宽明显，内呈低、无回声，血栓可自由漂浮，血管腔压之不瘪，管腔的内径不随呼吸和乏氏动作变化。CDFI管腔内未见血流信号或有稀疏、低速的持续血流信号，血流信号不随呼吸变化，屈趾试验后静脉回流不增加；慢性血栓时，静脉管腔内径可正常或稍增宽，管壁不规则的增厚毛糙，血栓的回声增强，不均匀，静脉瓣的回声亦可增厚增强，以至关闭不全。CDFI不完全闭塞时管腔内可见血流充盈缺损，部分病例挤压患肢后可见细窄的不规则血流束，其远端的血流可正常或呈持续低平血流信号，加压动作血流无停止、减慢或反向等变化。
2 结果
左下肢血栓29例，右下肢血栓18例，以左下肢多见。按时间分急性血栓30例，慢性血栓17例。
3 讨论
下肢深静脉血栓是临床最常见的外周血管疾病，该病的危险性极大，出现并发肺梗死现象的概率为30%，最终发展为血栓后遗症的患者占一半以上，对患者的肢体功能影响较大，所以早期诊断、早期治疗非常重要。其发病机制是：静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态，其中，血流缓慢可能是引起静脉血栓的首要因素。血栓一般开始于静脉窦和静脉瓣的瓣尖，两者均为血流相对淤滞的区域，可激活凝血物质，而血小板则促发凝血过程，在血栓的早期起重要作用，血小板的堆积使管腔狭窄，产生涡流，更促进血小板的聚集，产生血栓。病理改变是静脉血栓分为白血栓、红血栓和混合血栓，混合血栓最常见。静脉回流障碍所发生的各种继发改变是其病理生理基础，静脉血栓形成后，血栓远侧的静脉压增高，小静脉及毛细血管处于淤血状态，毛细血管的渗透压增高，血管内皮细胞缺氧，血管内的液体成分外渗至组织间隙，造成肢体水肿。静脉血栓形成时，还可造成动脉痉挛，使肢体处于缺氧状态，引起不同程度的疼痛[1-2]。
正常下肢静脉壁薄，内膜光滑，内呈无回声，压之闭合，CDFI血流充填好。急性血栓形成时，管腔明显增宽，内可见低回声或不均质的弱回声，压之不闭合，管径不随呼吸和乏氏动作变化，有些患者还可见血栓在管腔内游走，随血流漂动，对这种血栓检查时，禁止加压试验，以免血栓随血流行走，产生肺血栓。CDFI完全闭塞时管腔内无血流信号，或有稀疏、低速的持续血流信号，血流信号不随呼吸变化，屈趾试验后静脉回流不增加，当侧支循环丰富时，远端的血流可见正常，受呼吸的调节，侧支循环较少时，静脉压增高，吸气时不再有血流停止或减少的现象，血流信号呈持续低平的频谱。慢性血栓时，静脉管腔内径可正常或稍增宽，管壁不规则的增厚毛糙，血栓的回声增强，不均匀，静脉瓣的回声亦可增厚增强，以至关闭不全。CDFI不完全闭塞时管腔内可见血流充盈缺损，部分病例挤压患肢后可见细窄的不规则血流束，其远端的血流可正常或呈持续低平血流信号，加压动作血流无停止、减慢或反向等变化。有些深静脉血栓的患者还伴有浅静脉血栓，不伴有浅静脉血栓的患者，往往合并有浅静脉的代偿性增宽[3-4]。
下肢静脉血栓为血栓的最好发部位，因为下肢静脉壁薄，血流缓慢，瓣膜处易有涡流，管壁产生溶解纤维蛋白因子的功能低下。下肢静脉血栓中，又以左下肢多见，可能是与左髂总静脉穿过右侧髂总动脉处的血流减慢，以及受限于腹股沟韧带等因素有关。下肢比目鱼肌间静脉是小腿静脉血栓的常见部位，亦是很多静脉血栓的起始部位，检查时应重点探测，以免漏诊。由于急慢性血栓的超声图像的差异，要从管腔内部回声、管径扩张与否、血流的充盈情况及侧支循环的有无、血栓的稳定性等这几方面来综合分析，为临床溶栓提供可靠的参考依据。需要注意的是，有些静脉血流淤滞或流速缓慢时，也可能产生无彩色血流显示的假象，只要管腔加压闭合即可排除假阳性，也可配合深呼吸和乏氏动作试验鉴别。综合分析，彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓的标准：(1)静脉管腔内径增宽。(2)管腔压之不瘪。(3)管腔内可见固定的弱回声或不均质的中等回声。(4)CDFI未探及血流信号或可见细窄的不规则血流信号，频谱呈持续低平状态，增加静脉回流的试验无明显改变等[5-6]。总之，彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓无创、实时、动态、费用低，对血管内的血栓回声可直接观察，溶栓后跟踪监测疗效，其定位准确，诊断符合率高，是下肢静脉血栓的首选检查方法。
参考文献
[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第5版.北京：科学技术文献出版社，2006:1039.
[2] 高红杰.彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓诊断中的应用价值[J].中国现代医生，2009，49(9):106-107.
[3] 李志安，勇强.血管疾病超声诊断图谱[M].北京：科学技术文献出版社，2006：189.
[4] 王世萍，周慧.38例下肢深静脉血栓彩色多普勒超声诊断的体会[J].上海医学影像，2008，17(4):324-325.
[5] 任卫东，唐力.血管超声诊断基础与临床[M].沈阳：人民军医出版社，2005:238-251.
[6] 雷虹，汪维恭.彩色多普勒超声诊断急性下肢深静脉血栓的临床价值[J].辽宁中医药大学学报，2009，11(1):130-131.
(收稿日期：2012-05-07) (本文编辑：李静), http://www.100md.com(田瑞丽)