10例胆石性肠梗阻的影像学分析
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【摘要】 目的：总结分析10例胆石性肠梗阻患者的影像学表现，以探讨影像学手段在诊断胆石性肠梗阻中的价值。方法：对本院5年来收治已经临床证实的10例胆石性肠梗阻患者的影像资料进行回顾性分析。结果：病例均具有较为典型的X线平片及B超特征，但以CT表现最为典型，几乎所有患者CT检查均可见肠梗阻征象、肠内异位结石、胆囊及胆系积气，多数患者可见十二指肠与胆囊分界不清，少数患者则可显示胆肠瘘。结论：影像学检查对胆石性肠梗阻具有较好的辅助诊断作用，X线平片和B超检查可作为CT诊断的筛查手段，而CT诊断则可为胆石性肠梗阻的诊断提供最为丰富的诊断信息。
【关键词】 胆石性肠梗阻； 影像学； CT
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.042
胆石性肠梗阻是一种机械性梗阻现象，多由于多个或一个胆道结石通过非正常通道进入肠道内并最终嵌顿于肠管而导致发生梗阻，是胆石病中较为少见的并发症。胆石性肠梗阻由于其临床表现复杂、隐匿且多变，术前确诊具有较高的难度，多数患者于术后方得到证实[1]。随着影像学技术的不断发展，螺旋CT及MRI等的应用，对胆石性肠梗阻的术前诊断提供了较为有利的帮助，但目前国内关于这方面的报道相对较少，尚未形成统一认识。笔者对本院5年来收治的经临床确诊的10例胆石性肠梗阻的影像学特征进行了回顾性分析及总结，为提高本病的影像学诊断提供依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究共收治本院近5年来经临床证实的胆石性肠梗阻患者10例，其中男4例，女6例，年龄55~76岁，平均(67.5±0.5)岁。10例患者均有胆系结石病史，最短者3年，最长者15年，3例患者合并糖尿病，2例患者有4年以上便秘史。临床表现：多具持续性腹痛、腹胀、泛酸、少许排便排气等。经临床诊断，7例为重度不完全性肠梗阻，3例为完全性肠梗阻，其中3例胰腺炎，3例胆囊炎，其余4例腹痛原因未明，待查。
1.2 影像学检查
1.2.1 仪器与试剂 Elscint sprint 2000及Siemens Emotion 6螺旋CT机；LOGIQ9型B超机(美国GE公司)；65%泛影葡胺造影剂等。
1.2.2 检查方法 X线片检查：4例患者术前行腹部立、卧位X线平片检查，其中1例行碘水胃肠造影立卧位摄片。B超检查：6例患者术前行上腹部B超检查，未行全腹检查。CT扫描：(1)术前所有患者均进行CT平扫，2例患者同时进行CT增强扫苗，扫描前未对患者进行胃肠道准备；(2)扫描范围：自膈顶至盆底扫描；(3)仪器指数：螺旋扫描层厚2.5 mm，螺距1 mm，普通扫描层厚10 mm，层距10 mm。
2 结果
2.1 X线平片检查 4例术前行腹部立、卧位X线平片检查均显示：肠腔积气、扩张及积液等肠梗阻表现，肠腔扩张直径约为2.4~3.0 cm，结肠走行区域可见少量肠积气影；3例患者可见肝内胆管积气；l例于腹部卧位X线平片可见空肠扩张，肠内在气体衬托下可见球形异位结石影，无明显钙化迹象；1例碘水造影患者可见其十二指肠部瘘管。
2.2 B超检查 6例行B超检查的患者，均可见胆囊壁增厚、胆囊萎缩现象，5例患者显示胆囊内胆汁少或未见胆汁充盈。6例患者均有胆囊与周围组织发生粘连，B超表现为胆囊轮廓模糊、胆囊周围具不规则回声团，胆系内存在闪烁的气体点状回声影或声尾。
2.3 CT检查
2.3.1 肠梗阻征象 10例患者均可见结石近端肠腔扩张、积气、积液，存在气液平面。不完全肠梗阻者仅于梗阻近端显示肠腔轻度或中度扩张。
2.3.2 胆系积气及胆囊变形 8例患者可见胆系积气；所有10例显示发生胆囊变形、胆囊腔萎缩且腔内胆汁不充盈，十二指肠与胆囊分界模糊，肝胆分界不清。其中2例发现胆总管内结石，直径均约为0.9 cm。
2.3.3 肠道异位结石 10例患者肠道内均见异位结石各1枚，其中7例结石可见钙化，位置盆腔内回肠4例，空肠上段2例，右肾下水平面2例，回肠内1例，直径为2.3~4.2 cm。
2.3.4 可见胆肠瘘 l0例患者均无法分辨胆管、肠道与胆囊的分界，部分小肠解剖层次模糊不清，胆系内可见散在的气泡。显示胆囊与十二指肠球部瘘。1例显示十二指球部与胆囊腔气体相通，1例胆总管与十二指肠降部气液平相通，1例可见胆囊下的脂肪层密度增高，1例十二指肠区域与胆囊结构不清。
2.3.5 合并症征象 各病例均有不同程度的腹水，3例显示胆囊周围脂肪密度增高。
3 讨论
腔内胆结石导致肠梗阻者在临床上并不常见，本病的发生多由于存在肠瘘，从而使胆道结石经肠瘘而进入到胃肠道，最终引发机械性肠梗阻，该病约占全部肠梗阻病的2%[2]，而65岁以上患者的比例则可达25%。该病由于临床表现复杂且多伴发其他疾病，术前较难以诊断，容易误诊而导致较高的死亡率，可达12%~27% [3]。本病发生胆肠瘘的位置多见于十二指肠，结肠、胃等亦有发现。而最容易发生结石嵌顿的部位则是回肠，越60.5%的结石嵌顿发生于此，其次则依次是空肠、胃、结肠和十二指肠，比例分别达到16%、14%、4%及3.5%[4]。发生肠梗阻最为常见的结石是单发性结石，对于较小的进入肠道的胆结石，随着肠道的蠕动可不断向前推进而最终自行排出体外。多数情况下发现，引起梗阻的结石直径多在2.5 cm以上[5]。部分患者由于存在肠腔原发性或继发性狭窄，较小结石进入唱腔后因无法排出体外亦可导致梗阻发生。肠梗阻早期缺乏明显的特异性症状，多数患者在结石嵌顿后才发现典型的肠梗阻症状，其典型变现主要是由于胆石在肠腔内完全梗阻前多次反复的松动及滚动导致，主要表现为腹痛-缓解-腹痛的“滚动性肠梗阻”征象。发生胆石性肠梗阻的患者大多数伴有胆道及消化道疾病，因此临床上可见腹痛、腹胀、呕吐、恶性、排便及排气几乎停止等症状。
传统上对胆石性肠梗阻的确诊主要依靠临床手术，但手术因其延误性及不可逆性，误诊率较高，因此，术前的辅助性诊断具有重要意义。近年来随着影像学技术的不断发展，运用多种影像学技术对疑似梗阻患者进行综合诊断成为了可能，对明确梗阻发生、梗阻部位及降低误诊率等具有较大作用。当前对胆石性肠梗阻的影像学报道相对较少，本回顾性研究对10例胆石性肠梗阻患者的影像学特征进行了总结，发现存在以下影像学特征的患者，应考虑到发生胆肠瘘及胆石性肠梗阻的可能性：(1)患者原有多年的胆囊炎、胆石症及其他胆系病史，剧烈发作后腹痛减轻，但同时又伴有肠梗阻临床表现；(2)小肠内可见胆石；(3)预先B超证实胆囊内存在巨大结石，但疼痛发作后B超复查发现胆囊内结石异位或消失；(4)腹部平片及CT扫描见胆道内气体，有时可见肠腔内结石影；(5)CT扫描发现Rigler三联征，即肠梗阻、胆系积气及异位结石[6]。
胆石性肠梗阻病情隐匿，症状复杂，病死率高，临床较难以确诊，因此，寻找一种及时准确的术前诊断方法具有重大的临床意义。虽然影像学技术对此可以提供极为有利的证据，但受技术条件、患者病情等影响，当前的影像学技术亦存在一定的局限性，因此，如何充分挖掘影响学技术的潜在功能或发现其他新的诊断技术以提高胆石性肠梗阻的术前诊断水平将是医务工作者的一个努力方向 ......
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