乙肝患者口服核苷类药物依从性调查及干预策略(2)
 |
| 第1页 |
参见附件。
服药依从性良好者年龄平均(46.8±5.4)岁，依从性差者平均(51.4±4.7)岁，两者比较差异有统计学意义(P<0.001)，说明年龄愈大依从性越差。服药依从性良好者自认为病情稳定34.41%(32/93)，依从性差者91.04%(61/67)，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)，后者比例明显高于前者。服药依从性良好者感觉费用高为47.31%(44/93)，依从性差者79.10%(53/67)，两者比较差异有统计学意义(P<0.005)，后者比例明显高于前者。服药依从性良好者肝病认知程度良好95.70%(89/93)，依从性差者22.39%(15/67)，两者比较差异有统计学意义(P<0.005)，肝病认知程度越好依从性越高。服药依从性良好者担心不良反应22.58%(21/93)，依从性差者70.15%(47/67)，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。服药依从性良好者文化程度初中以上86.02%(80/93)，依从性差者26.87%(18/67)，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)，文化程度越高依从性越好。
3 讨论
依从性是指患者的行为和医务人员的建议保持一致的程度[2]，对于慢性乙肝患者来讲，服用核苷类药物出现不依从性会带来极大的风险。原因是乙型肝炎病毒作为DNA病毒，在感染肝细胞后，进入细胞核，形成共价闭合环状DNA(covalently closed circular DNA，cccDNA)。宿主RNA聚合酶以cccDNA为模板转录mRNA，再进一步编码抗原蛋白和多聚酶，逆转录HBV DNA负链、以该负链为模板再继续正链合成，完成乙肝病毒基因组复制。目前核苷(酸)类似物均作用于逆转录过程，作为天然底物替代物形式竞争性结合到HBV聚合酶上，使 HBV DNA链合成失败，导致乙肝病毒合成终止，达到抑制病毒复制的目的[3]。但是，这些核苷(酸)类似物仅仅是发挥抑制病毒复制作用，而达不到清除病毒尤其是病毒模板cccDNA的作用[4]。因此该类药物应该是所谓“on treatment”作用，另外乙肝病毒每24 h即可复制1012~1013拷贝[5]，同时约20% HBeAg阳性乙肝患者短期内血清学转换，仅12%在病毒抑制后短期内可以停药[6]。所以无论国内国外都强调长期坚持、每日用药来达到治疗目的。本研究发现，年龄偏大、自认为病情稳定、感觉费用高、对于肝病认知程度差、担心药物不良反应、医疗费支付自费为主者以及文化程度低均可以降低患者服药的依从性，给抗病毒治疗带来了不利影响。究其原因，可能与下列因素有关：(1)年龄：一般年龄偏大的患者常伴有认知能力下降、记忆力减退，对于服药时间及是否已经服药出现遗忘现象，导致漏服。(2)认为病情稳定：58.13%(93/160)的患者容易犯此类错误，说明客观正确的了解自身真实的病情非常重要。这类患者往往在一两次检查中看到肝功恢复正常或HBV DNA血清学转变，就自认为病情已稳定，忽略医生的建议，擅自更改方案甚至停药。(3)感觉费用高：60.63%(97/160)的患者在回答该问题的时候选择了肯定答案，这说明目前口服的核苷类药物抗乙肝病毒一方面要每日服用，另一方面疗程较长甚至是终身对于相当一部分患者是个不小的经济负担。(4)肝病认知程度：在整个观察对象中，有56例对于肝病认知较差，占35%(56/160)，尤其是文化程度较低者更为明显。这说明作为临床医务工作者一定要善于沟通，主动去做患者的朋友，重点强调慢性乙型肝炎治疗的复杂性、长期性及难治性，要求患者一定要遵医嘱按时、坚持每日用药，并定期复查，以期取得良好的疗效。(5)担心不良反应：此类患者占42.5%(68/160)，比例也同样不低，提示患者对于核苷类药物的安全性了解有限，因而容易滋生不必要的担心，进而影响到治疗。(6)医疗费用支付方式：因为慢性乙型肝炎需要长期甚至终生治疗，药物费用对于患者是个不小的经济负担，尤其是部分药物还是进口的，花费自然更高。低收入患者可能无法承担，极易出现自行减药，甚至停药的不依从行为。(7)文化程度：这应该是一时难以解决的问题，毕竟一些文化程度较低的患者接触的乙肝相关信息有限，这对于肝病的综合治疗非常不利。因此建议采取以下措施以提高慢性乙肝患者的治疗效果。对于老年患者，建议将药物放置于固定、容易见到的地方，同时向其家人或陪伴人交代监督提醒患者用药。重视医患沟通，着力提高医患关系，良好的医患关系是提高治疗依从性的关键[7]。同样，这个问题亦需要整个社会来参与，让患者形成医疗意向从而养成良好的遵医行为。医务人员要采用“引导-合作型”和“相互参与型”的医患关系方式，和患者家人一起帮助患者克服慢性疾病产生的懈怠情绪。只有这样，才能有效地抑制HBV的复制，控制肝炎的症状，减少或延缓终末期肝病及其并发症的出现，继而提高患者的生活质量，有效延长生存时间。
参考文献
[1] 中华医学会肝病学分会，感染病学分会.慢性乙肝防治指南(2010年版)[J].中华肝脏病杂志，2011，5(1):13-24.
[2] Cramer J A.A systematic review of adherence with medication for diabetes [J].Diabetes Care，2004，27(5):1218-1224.
[3] Zoulim F.Mechanism of viral persistence and resistance to nucleo-side and nucleotide analogs in chronic hepatitis B virus infection[J] ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2023kb)。