宫腹腔镜诊治女性不孕症729例临床分析(2)
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3.2 宫腹联合诊治对不孕症治疗的价值 本资料729例不孕症患者，共计有1458条输卵管，术中输卵管通畅以及通过分解粘连，恢复盆腔、输卵管正常解剖形态及位置后，输卵管通畅共774条，占53.09%，通过吻合，植入使输卵管通畅共21条，占1.44%，手术失败的输卵管共计167条，占11.45%，通过Cook导丝介入治疗使输卵管通畅共175条，占12.00%。对输卵管积水行伞端修复造口通畅483条，占33.13%，其中宫外孕已切除13条，占0.89%。对于远端阻塞的输卵管(伞端、壶腹部)手术治疗包括输卵管粘连分离术，输卵管壶腹部造口术，输卵管伞端造口术。输卵管近段阻塞的手术治疗，主要为Cook导丝介入治疗及输卵管吻合术、输卵管植入术。术中疏通输卵管失败共167条，占11.45%。失败原因：(1)有梅毒感染史。(2)有盆腔、输卵管结核，盆腔腹膜结核。(3)盆腔炎性后遗症造成盆腔广泛性粘连，形成盆腔包裹性积液，无法窥视输卵管，输卵管管壁僵硬，粗细不均，黏膜纤毛消失等。
腹腔镜手术具有放大作用，术野清楚，具有更容易看清组织结构，准确地辨认病变等优点。且显微手术处理盆腔器官等非常轻柔，使组织损伤减少到最小，能更好地修复和保护脆嫩的输卵管微小解剖和生理功能，从而减少盆腔粘连，手术时间短，创伤小，恢复快，粘连少，输卵管疏通成功率高，具有较高的受孕率，较低的异位妊娠率[5]。
3.3 本资料729例不孕症患者中，子宫内膜异位症发生率222例，占30.45%。1991年candiani报道，因不孕症做腹腔镜的生育年龄妇女中，子宫内膜异位症的发病率为31.7%。约30%~50%的不孕症患者合并子宫内膜异位症，患子宫内膜异位症的妇女中不孕症的发生率25%~67%[6]。病变的部位大多在子宫骶韧带，以左侧居多，其次为阔韧带，子宫直肠窝及子宫后壁及卵巢病变(即巧克力囊肿)，术中均行浅表病变电凝清除，较大、较深的病灶行植灶切除术，卵巢内膜异位囊肿行剥除术。
3.4 本组资料中多囊卵巢综合征(PCOS)发病93例，占12.78%，均行双侧卵巢打孔术，目前应用较多、较广泛。打孔应尽量远离输卵管系膜区域，打孔数目、所用能量大小、作用时间长短多依据卵巢体积和医生的经验而定。总的原则是分布到卵巢基质的能量越多，手术的效果越好。手术者恰当地掌握电凝能量，以免发生并发症。
3.5 本组资料中盆腔结核39例，占5.33%，生殖器结核是全身结核的表现之一，常继发于身体其他部位的结核，约10%的肺结核患者有生殖器结核。生殖器结核潜伏期较长，可达1~10年，多数患者在日后发生生殖器结核时，其他发病灶已痊愈[7]。本组病例中大多无结核病感染史，盆腔腹膜结核多合并输卵管结核、盆腔粘连、腹膜及输卵管浆膜多有散在粟粒结节，输卵管增粗、僵硬，伞间质部充满干酪样物，结核感染导致的输卵管性不孕危害极大，怀孕非常困难。
3.6 本组资料中子宫肌瘤24例，占3.29%，子宫肌瘤性不孕约占女性不孕症的1%~2.4%，而子宫肌瘤合并不孕的概率可达27%[8]。本组中以浆膜下肌瘤为多发，壁间、其他黏膜下最少。手术方式为肌瘤剥除术，黏膜下肌瘤配合宫腹联合剥除。宫腔粘连18例，占2.47%，镜下可以了解子宫内膜生理、病理性等。宫腔粘连的轻、中、重度使宫腔形态恢复正常，暴露双侧输卵管开口，对于重度粘连术后上环半年，使其恢复子宫内膜正常的周期性改变。
在不孕症病因复杂，治疗手段也在不断趋向个性化的今天，为适合的病例选择恰当的治疗方案显得至关重要。宫腹联合诊疗不孕症为首选的治疗方法，越来越得到广泛的认可。伴随宫腹腔镜技术的日益成熟和手术技术的不断提高及设备的完善，不孕症的诊治将进入一个崭新的时代。
参考文献
[1] 苏应宽.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：2313-2366.
[2] 周力学，杨冬梓.输卵管性不孕的诊断方法和评价[J].实用妇产科杂志，2011，8(27)：563.
[3] 罗丽兰.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民出版社，2004：1497-1500.
[4] 李蓉，乔杰.助孕技术在输卵管性不孕的应用和评价[J].实用妇产科杂志 ......
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