不同方式腰硬联合穿刺对剖宫产术后棘韧带炎及腰痛发生率的影响
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【摘要】 目的：比较正中法穿刺行腰硬联合麻醉与旁路法穿刺行腰硬联合麻醉后剖宫产术后棘上韧带与棘间韧带炎及腰痛的发生率。方法：选择2008年5月-2011年3月期间在笔者所在医院手术室行首次剖宫产手术、麻醉及手术过程均顺利、且既往无腰痛病史的产妇200例。随机分为正中法腰硬联合麻醉穿刺组(Z组)与旁路法腰硬联合麻醉穿刺组(Q组)，每组各100例。从术后第4日开始每周对患者腰痛情况进行随访，连续4周，如4周后腰部疼痛仍存在则继续随访3个月，并记录结果。按《临床治疗指南疼痛学分册》棘上韧带炎和棘间韧带炎的诊断标准确定诊断。对随诊结果进行统计分析。结果：Z组有2例棘上韧带炎和棘间韧带炎同时并存的患者，单纯棘上韧带炎患者1例。Q组有2例棘间韧带炎发生，无棘上韧带炎患者。术后腰痛患者Z组有17例，Q组有20例。两组产妇均无4周后仍有腰痛的情况。结论：两组产妇术后棘间韧带炎均有发生，正中法穿刺棘上韧带炎发生率明显高于旁路法穿刺，两组产妇产后腰痛总体发生率Q组稍高于Z组。正中法穿刺以及旁路法穿刺引起的棘上韧带炎和棘间韧带炎所产生的腰痛比例在剖宫产术后腰痛总体发病率中所占的比例很低。由此推理麻醉穿刺损伤并不是剖宫产术后腰痛的主要原因。
【关键词】 腰硬联合穿刺； 剖宫产术后； 韧带炎； 腰痛
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.087
剖宫产术后的棘上韧带炎和棘间韧带炎是产后腰痛临床常见的两组疼痛性疾病，其中部分与椎管内麻醉有关[1-2]。剖宫产手术椎管内麻醉实施包括了椎管内穿刺和椎管内用药两个重要步骤，椎管内穿刺又分为正中法穿刺及旁路法穿刺两类。本研究就相同椎管内用药前提下，正中法腰硬联合麻醉穿刺与旁路法腰硬联合麻醉穿刺方法应用于剖宫产，对术后棘上韧带炎和棘间韧带炎的发生率进行比较，并统计了两组产妇术后腰痛的发生率，为减少产后腰痛的发生提供线索。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年5月-2011年3月笔者所在医院首次剖宫产产妇200例。年龄20~30岁，ASA评分Ⅰ~Ⅱ级，体重55~75 kg，孕周38~41周，无椎管内麻醉禁忌且麻醉过程顺利，麻醉穿刺一次到位，手术过程顺利。随机将200例产妇分成Z组(正中法行腰硬联合穿刺组)与Q组(旁路法行腰硬联合麻醉穿刺组)，每组100例。Z组年龄(25±3)岁，孕期(40.1±1.0)周，体重(68±8)kg，禁食时间(6.4±1.2)h。Q组年龄(26±3)岁，孕期(40.2±1.1)周，体重(69±8)kg，禁食时间(6.5±1.3)h。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 麻醉方法 患者入室后监测MAP、ECG、SpO2、HR。静脉输液为乳酸钠林格氏液。产妇取左侧卧位，L2~3为穿刺间隙。采用正中法穿刺者，局部破皮后16号硬膜外穿刺针在上下两棘突间的中点穿刺，突破黄韧带后回抽无血无液，以25 G腰麻穿刺针穿刺，见脑脊液后注入0.5%布比卡因注射液1.6 ml，退出腰麻针后，头向置入硬膜外导管3 cm，回抽无血无液后固定硬膜外导管。术中视情况间断硬膜外腔注入局麻药。手术完成后留置PCA镇痛48 h，后拔除硬膜外导管。局部穿刺点检查无渗血渗液清理后贴敷料1 d。旁路法穿刺与正中法穿刺不同之处为穿刺点选择正中旁开1.5~2 cm，其余操作与正中法穿刺相同。
1.3 观察指标 手术第7天开始，每周随访1次。随访的主要内容是产妇是否感到腰痛，如产妇有腰痛则通过体格检查确定其腰痛部位，按照《临床治疗指南疼痛学分册》棘间韧带炎和棘上韧带炎诊断标准进行评判。如不能准确定性质则行棘上或棘间韧带阻滞，如阻滞后相应部位疼痛即刻消失则判断相应的疼痛。否则归入其他类型腰痛。
1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件分析处理，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
Z组有2例棘上韧带炎和棘间韧带炎同时并存患者，单纯棘上韧带炎患者1例。Q组有2例棘间韧带炎发生，无棘上韧带炎患者。术后腰痛患者Z组有17例，Q组有20例。两组产妇均无4周后仍有腰痛的情况。见表1。
3 讨论
剖宫产术后腰痛是疼痛科常见病。术后慢性疼痛常常被医务工作者所忽视，然而研究显示多数手术患者认为术后疼痛难以接受，约40%患者感到其疼痛严重影响生活质量[3]。有文献报道，女性发生术后慢性疼痛的比例明显高于男性[4]。因为疼痛是患者的主观感受，并无测量仪器，因此更增加了剖宫产术后腰痛病因寻找的困难。在麻醉中神经损伤的病因被认为是继发于针刺伤、局部麻醉药的神经毒性及缺血，或者这些因素的联合作用[5]。笔者所在科从最明显的穿刺损伤入手，逐层探寻剖宫产术后腰痛的原因，发现正中法行腰硬联合穿刺可引起棘上韧带炎。正中法穿刺和旁路法穿刺均可导致棘间韧带炎的发生，且发生率相当。无论是正中法穿刺还是旁路法穿刺引起的棘上韧带炎和棘间韧带炎，在剖宫产术后腰痛中均不是主要因素，说明穿刺损伤韧带引起的腰痛并不是剖宫产术后腰痛的主要因素。虽然缺乏大样本的研究，单从本次研究数据来看，腰痛发病率旁路法穿刺似乎要高于正中法穿刺。推测产生这种现象的原因可能与旁路法穿刺损伤了更多血管神经较丰富的组织有关。本研究让笔者将剖宫产术后腰痛病因的寻找方向从麻醉穿刺损伤的困惑中解脱出来。剖宫产术后腰痛及产后腰痛的更具体原因需要更大样本，更多方面的考虑。笔者更倾向于腰痛是产妇怀孕后脊柱发生的变化和腰背肌劳损所产生的。
参考文献
[1] 中华医学会.临床诊疗指南疼痛学分册[M].北京：人民卫生出版社，2007：238.
[2] 谭冠先.疼痛诊疗学[M].北京:人民卫生出版社，2001：201-203.
[3] Searle R D，Simnpson M P ......
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