社区老年阑尾炎临床诊疗分析
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【摘要】 目的：探讨社区老年阑尾炎患者的诊断治疗效果。方法：回顾分析本院2009年1月~2012年1月316例阑尾炎住院患者，其中共收治60岁以上老年人37例，对其诊断及治疗加以回顾和总结。结果：术后恢复较好者34例；3例术后出现并发症，其中切口感染2例，粘连性肠梗阻1例；切口感染者经换药处理后痊愈；肠梗阻经禁食、胃肠减压、抗炎等对症治疗后好转。结论：早期诊断，及时手术，合理有效的处理伴发病及并发症，老年阑尾炎能达到很好的疗效。
【关键词】 社区老年人； 阑尾炎； 早期诊断； 疗效
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.093
急性阑尾炎是基层社区医院多发病和常见病。社区老年人及时就诊率低，老年人急性阑尾炎症状多不明显，体征表现轻，实验室检查变化不大，常与病情实际轻重不相符合。伴发病较多，且伴发病症状易掩盖阑尾炎病情变化，应引起重视，加强对老年性阑尾炎早期诊断，早期治疗。回顾本院自2009年1月-2012年1月，经住院手术治疗急性阑尾炎患者共316例，其中老年患者37例，占11.7%，老年人本身基础病多，而且免疫力、抵抗力极差，阑尾炎时反应更差，临床表现常不典型，容易误诊误治。现就37例老年急性阑尾炎临床资料作回顾分析，以探讨老人急性阑尾炎的临床特点及围手术期的处理，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院自2009年1月-2012年1月，共收治60岁以上老年人37例，男20例，女17例，年龄60~94岁，平均68岁；其中60~70岁18例，71~80岁15例，81~90岁3例，90岁以上1例。发病至住院时间：12 h以内8例，13~24 h 10例，25~48 h 3例，48~72 h 10例，72 h以上6例。
1.2 临床表现 (1)症状：37例中有典型转移性右下腹痛者13例；右下腹痛者15例；全腹疼痛5例 ；脐周或下腹疼痛者4例。伴有发热10例；伴有恶心、呕吐12例；伴有腹泻3例。(2)体征：右下腹麦氏点压痛21例；满腹压痛但以右下腹为重7例；脐周压痛但以右下腹为重5例；右下腹麦氏点偏上方压痛4例。反跳痛11例；局限性腹膜炎10例；弥漫性腹膜炎5例。(3)实验室及器械检查：血常规检查白细胞总数升高者17例，中性粒细胞升高者12例。B超检查右下腹腰大肌前方条索状包块7例，腹腔积液6例。
1.3 伴发病情况 37例老年阑尾炎中有伴发病19例，其中以心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)居多。患者合并高血压12例、冠心病1例、糖尿病4例、慢性支气管炎5例、肺气肿4例、慢性胃炎5例等，病情均不太严重，生活能自理。
1.4 治疗方法 37例均行手术治疗，采用硬膜外麻醉22例，硬膜外麻醉联合腰麻15例。切口选取右下腹麦氏切口28例，经右下腹腹直肌直切口9例。36例行阑尾切除术，其中3例由于阑尾与周围组织粘连紧密而行黏膜剥出手术；行阑尾周围脓肿行切开引流术1例。其中7例放置腹腔引流管引流，术后3~7 d视病情及引流液情况拔除。术后常规两联抗生素抗感染及补液支持等治疗。对于有合并伴发病者严密监护并予积极治疗。术后分型：化脓性阑尾炎13例，坏疽性阑尾炎16例，阑尾周围脓肿1例，穿孔性阑尾炎5例，急性单纯性阑尾炎2例。
2 结果
37例患者平均住院10.2 d，术后恢复较好者34例，3例术后出现并发症，其中切口感染2例，粘连性肠梗阻1例。切口感染者经换药处理后痊愈，肠梗阻经禁食、胃肠减压、抗炎等对症治疗后好转。
3 讨论
相当一部分老年人患病后，因衰老、病残和疾病交织在一起，使疾病的症状、体征很不典型，老年阑尾炎患者反应弱，腹壁肌肉薄弱松弛，症状和体征多较轻，往往与阑尾实际病变程度不相符合，老年人腹痛症状多逐渐出现，缺乏典型的转移性右下腹痛，又不很重。老年人阑尾点压痛和腹肌紧张不如年轻人敏感。有时即使阑尾炎病理发展已很严重，但临床表现可能并不严重，病情容易忽视。若阑尾炎穿孔坏疽等，炎症扩散较快，老年人大网膜已萎缩，不容易包裹局限，如不及时手术，极易发生弥漫性腹膜炎，引起脓毒症及心肺等并发症[1]，从而危及生命。老年阑尾炎患者多有伴发疾病，如高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等，使病情更趋严重复杂。这些伴发病使老年人抗病和手术耐受能力减低，给诊治带来很大的难度。特别是社区老年人大多不能及时就诊，而延误诊治时间，导致老年阑尾炎很容易发生误诊，漏诊。一旦误诊或延误治疗，后果将十分严重。因此，对于老年人阑尾炎要引起足够重视，笔者体会早期正确诊断老年人阑尾炎，要做到如下几点，(1)认真采集病史：详细询问患者症状，腹痛的性质特点，持续时间，起病情况，病情进展和变化过程，分清主要症状及伴随症状，老年患者提供病史比较模糊，容易遗漏或重复，要认真仔细周全，去伪存真，不要怕麻烦。(2)应仔细体格检查，老年人腹部触诊手法应轻柔。不能粗暴，强力触压腹肌，这样很容易得到假阳性体征。检查要注意仔细对比腹部对称部位，腹肌紧张情况，才能获得确切的重要体征。(3)应注意老年人急性阑尾炎腹痛常位于右下腹，仅35%有转移性右下腹痛[2]。另外老年阑尾炎患者反应弱，腹壁肌肉薄弱松弛，症状和体征多较轻，往往与阑尾实际病变程度不相符合，压痛也较轻微，甚至出现坏疽、穿孔等严重症状，其右下腹压痛仍较轻，很少出现梗阻性阑尾炎的绞痛，临床要引起足够的重视。(4)实验室及器械检查要检查，但是不要过分依赖辅助检查，老年人阑尾炎血常规检查常是正常的，甚至白细胞总数有降低者。这要与临床实际相结合，综合分析检查结果。(5)应注意与有关疾病相鉴别，如胃十二指肠溃疡穿孔、急性胃肠炎、急性胆囊炎、右侧输尿管结石等疾病作鉴别[3]，防止误诊。
对于老年急性阑尾炎患者，年龄本身不是手术治疗的禁忌证，笔者认为诊断明确后应积极采取手术治疗[3]。因为老年人非手术治疗效果往往较差，尽早手术，解除阑尾炎症，可以使其得到较快恢复，减少并发症的发生。要注意以下几点：(1)在术前应对患者手术耐受情况做出正确评估。必要时可请内科医师配合对伴发病予以相应处理。对于有严重的肺部疾病，急性心肌梗死，严重的心律失常及心肌缺血，心功能Ⅲ级以上者应慎重处理。(2)麻醉选择：老年患者对麻醉及手术耐受性较差，术前要与麻醉师充分沟通，选择安全有效的麻醉，最好选用气管插管全身麻醉，但是基层医院社区患者因费用问题，无法开展，而多采用硬膜外麻醉，必要时选用硬膜外联合腰麻，单纯性阑尾炎可用局麻，术中要加强监测，随时处理有关情况。(3)尽可能缩短手术时间，手术人员要密切配合，切口应选择容易暴露手术野。诊断明确，阑尾炎症轻阑尾位置典型的，可选麦氏切口；对于阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、异常位置的阑尾炎等可能难度大，需时长的，最好选择右下腹经腹直肌直切口，便于探查操作，而缩短手术时间。(4)术中应避免过度牵拉肠管，造成刺激反射。腹腔有炎性渗出者应予彻底吸除，但不要冲洗腹腔，避免感染扩散。必要时放置腹腔引流管引流。术中要注意手术切口不要被污染，被污染者可在缝合腹膜后，用稀碘伏冲洗切口后，置皮片引流。
老年阑尾炎患者术后要严密观察 ......
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