支气管肺泡灌洗在支气管扩张并感染治疗中的应用(1)
【关键词】 支气管肺泡灌洗； 支气管扩张； 肺部感染； 治疗
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.104
支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavag，BAL)技术自1974年Reynold首次报道以来，已为医生提供了肺泡内衬液“液相活检”的诊断手段，灌洗液的培养也可提供病原学信息。另一方面，BAL作为一种治疗手段，其取得的成果也是毋庸置疑的。很多学者在灌洗方法和灌洗液方面进行了大量研究探索，证明了不同的灌洗液和灌洗方式对肺泡表面杂质的清除效率不同[1—4]。不同的灌洗液提供了抗炎、抗渗出、调节免疫、补充肺表面活性物质等的作用，灌洗的过程中进行高频喷射通气(或不对称高频喷射通气)，又可加大对支气管肺泡表面杂质的清除效率。灌洗的手段可经纤支镜，也可采用非纤支镜肺泡灌洗等，对BAL的认识已经相当丰富，其应用领域在不断扩展，BAL对人体呼吸循环的影响基本是安全的，而对肺部疾病的疗效和诊断价值又是确切的，已广泛应用于治疗各种肺部感染性疾病。支气管扩张(支扩)是一种常见的慢性感染性肺部疾病，是由于一支或多支支气管不可逆性扩张、变形引起，常继发细菌感染，容易引起支气管阻塞和分泌物引流不畅，常造成全身用药效果不佳，感染难以控制，疗程长，费用高。近几年来经纤支镜BAL治疗支扩并感染的报道逐渐增多[5—7] ，解决了以往应用祛痰剂、支气管舒张剂以及体位引流、雾化吸入等很难解除的支气管阻塞问题，取得了较好的临床效果。本文就BAL近几年来在支扩并感染治疗方面的应用综述如下。
, 百拇医药
1 应用生理盐水作灌洗液行BAL
采用经纤支镜BAL治疗时，通过反复灌洗和吸引，充分引流各叶段支气管腔中的脓性分泌物及清洗病灶，可直接洗出阻塞小气道的痰栓，稀释脓性分泌物，易将潴留的炎性物质和致病菌吸引出来，能使阻塞的支气管尽早复通，可达到细菌减少、局部净化的作用，同时灌洗液对局部黏膜的刺激，增强了患者的咳嗽反射，有利于排痰。另外，灌洗液可到达终末细支气管及肺泡，促进病灶吸收，疗效快，治愈率高。张琼等[8]报道应用生理盐水作灌洗液行BAL治疗支扩并感染患者32例，每周1～2次，疗程2周，治疗效果肯定。张九进等[9]也报道应用生理盐水作灌洗液行BAL治疗支扩并感染34例，每周1～2次，连续2～4周或直到肺部感染明显吸收好转，结果显示咳嗽咳痰缓解、痰菌阴转、住院时间明显缩短。显示出用生理盐水BAL在支扩并感染治疗中的优越性，但因纤支镜检查治疗时患者感觉较痛苦，同时由于纤支镜管径所限，难以进入第4级以下细支气管管腔，因此该疗法存在一定局限性。
2 应用生理盐水作灌洗液行BAL后支气管内滴入抗菌药
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苏毅[10]报道26例支扩并感染患者以生理盐水于病变的肺段行BAL，然后于支气管内滴入阿米卡星0.4 g+生理盐水10 ml，每周灌洗2次，疗程14 d，结果治疗后较治疗前动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)明显提高，治疗后PaO2、PaO2/FiO2灌洗组较对照组明显增高，灌洗组有效率明显高于对照组。说明BAL能在较短时间内迅速清除支气管内分泌物，解除支气管阻塞，改善通气功能，改善缺氧状态，同时局部注入抗菌药，可直接起到杀菌作用。王东升等[11]也进行了相同的研究，报道43例支扩并感染患者行相同BAL治疗得出相似的结论，而且患者平均痊愈时间和住院时间以及再就诊次数均显著减少。BAL后支气管内滴入抗菌药，一方面可迅速清除支气管内分泌物；另一方面可显著提高支气管内抗菌药浓度，提高疗效，缩短病程，从而迅速控制感染，但部分抗菌药物局部应用易发生过敏反应，而且局部应用易导致耐药菌的产生，因此笔者不推荐BAL后支气管内局部应用抗菌药物。
3 应用生理盐水作灌洗液行BAL后联合阿奇霉素序贯治疗
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王利刚[12]报道20例支扩并感染患者以生理盐水于病变的肺段行BAL，治疗期间予阿奇霉素静滴及口服序贯治疗2周，出院后继续服用阿奇霉素3个月至半年，具体时间根据病情决定。结果总有效率100%，病情恢复快，复发少，随访半年以上因再发感染而再就诊次数明显减少，提高了患者的生活质量，减轻了患者的经济负担。BAL联合阿奇霉素序贯治疗支扩并感染，具有疗效好、复发少等优点。通常的内科治疗主要为控制感染、清除痰液，而痰液清除常常为薄弱环节，特别是年老体弱患者常因雾化时大部分雾化气体不能进入支气管和咳嗽无力而治疗效果不理想。而BAL可使支气管分泌物通过反复灌洗和吸引而迅速清除，同时可做灌洗液细菌培养+药敏试验，指导用药，可有效控制感染。
4 应用生理盐水作灌洗液行BAL后支气管内滴入氨溴索
江志坚等 [6]报道56例支扩并感染患者应用生理盐水作灌洗液行BAL后支气管内滴入氨溴索30～60 mg，每3～4天1次。结果治疗组有效率明显高于常规治疗组，并能明显缩短疗程。近几年来，随着氨溴索在呼吸科的广泛应用，氨溴索对呼吸系统的保护作用备受关注，其主要药理作用为：氨溴索具有黏液排除促进作用及溶解分泌物的特性，能作用于气道黏膜的分泌细胞，调节黏液及浆液分泌，使浆液分泌增加，从而降低分泌物对气道壁的粘附，有利于排痰。氨溴索可促进纤毛上皮的再生和纤毛正常功能的恢复，加强黏膜纤毛的摆动，增加黏液运输系统的清除能力，促进排痰，从而维护呼吸道的自净机制[13—15]。临床实验还表明，氨溴索可刺激肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质，降低肺泡表面张力，防止肺泡萎缩和肺不张，并具有协同抗菌药的作用和抗氧化、清除自由基、抑制炎性因子和细胞因子的释放，防止肺损伤。另外，氨溴索还能提高抗菌药在肺组织中的浓度，增加抗菌药的疗效，且与其他药物合用无明显不良反应。笔者认为，支气管内滴入氨溴索，由于氨溴索能直接进入支气管、终末细支气管及肺泡表面，能直接接触和作用于支气管、肺组织，作用更直接迅速，更能有助于溶解稀释黏痰，增强了呼吸道的清除能力，解除了支气管阻塞，保持呼吸道通畅，痰液更易于排出，使肺感染更易得到控制。, http://www.100md.com(陈昌远)
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.104
支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavag，BAL)技术自1974年Reynold首次报道以来，已为医生提供了肺泡内衬液“液相活检”的诊断手段，灌洗液的培养也可提供病原学信息。另一方面，BAL作为一种治疗手段，其取得的成果也是毋庸置疑的。很多学者在灌洗方法和灌洗液方面进行了大量研究探索，证明了不同的灌洗液和灌洗方式对肺泡表面杂质的清除效率不同[1—4]。不同的灌洗液提供了抗炎、抗渗出、调节免疫、补充肺表面活性物质等的作用，灌洗的过程中进行高频喷射通气(或不对称高频喷射通气)，又可加大对支气管肺泡表面杂质的清除效率。灌洗的手段可经纤支镜，也可采用非纤支镜肺泡灌洗等，对BAL的认识已经相当丰富，其应用领域在不断扩展，BAL对人体呼吸循环的影响基本是安全的，而对肺部疾病的疗效和诊断价值又是确切的，已广泛应用于治疗各种肺部感染性疾病。支气管扩张(支扩)是一种常见的慢性感染性肺部疾病，是由于一支或多支支气管不可逆性扩张、变形引起，常继发细菌感染，容易引起支气管阻塞和分泌物引流不畅，常造成全身用药效果不佳，感染难以控制，疗程长，费用高。近几年来经纤支镜BAL治疗支扩并感染的报道逐渐增多[5—7] ，解决了以往应用祛痰剂、支气管舒张剂以及体位引流、雾化吸入等很难解除的支气管阻塞问题，取得了较好的临床效果。本文就BAL近几年来在支扩并感染治疗方面的应用综述如下。
, 百拇医药
1 应用生理盐水作灌洗液行BAL
采用经纤支镜BAL治疗时，通过反复灌洗和吸引，充分引流各叶段支气管腔中的脓性分泌物及清洗病灶，可直接洗出阻塞小气道的痰栓，稀释脓性分泌物，易将潴留的炎性物质和致病菌吸引出来，能使阻塞的支气管尽早复通，可达到细菌减少、局部净化的作用，同时灌洗液对局部黏膜的刺激，增强了患者的咳嗽反射，有利于排痰。另外，灌洗液可到达终末细支气管及肺泡，促进病灶吸收，疗效快，治愈率高。张琼等[8]报道应用生理盐水作灌洗液行BAL治疗支扩并感染患者32例，每周1～2次，疗程2周，治疗效果肯定。张九进等[9]也报道应用生理盐水作灌洗液行BAL治疗支扩并感染34例，每周1～2次，连续2～4周或直到肺部感染明显吸收好转，结果显示咳嗽咳痰缓解、痰菌阴转、住院时间明显缩短。显示出用生理盐水BAL在支扩并感染治疗中的优越性，但因纤支镜检查治疗时患者感觉较痛苦，同时由于纤支镜管径所限，难以进入第4级以下细支气管管腔，因此该疗法存在一定局限性。
2 应用生理盐水作灌洗液行BAL后支气管内滴入抗菌药
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苏毅[10]报道26例支扩并感染患者以生理盐水于病变的肺段行BAL，然后于支气管内滴入阿米卡星0.4 g+生理盐水10 ml，每周灌洗2次，疗程14 d，结果治疗后较治疗前动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)明显提高，治疗后PaO2、PaO2/FiO2灌洗组较对照组明显增高，灌洗组有效率明显高于对照组。说明BAL能在较短时间内迅速清除支气管内分泌物，解除支气管阻塞，改善通气功能，改善缺氧状态，同时局部注入抗菌药，可直接起到杀菌作用。王东升等[11]也进行了相同的研究，报道43例支扩并感染患者行相同BAL治疗得出相似的结论，而且患者平均痊愈时间和住院时间以及再就诊次数均显著减少。BAL后支气管内滴入抗菌药，一方面可迅速清除支气管内分泌物；另一方面可显著提高支气管内抗菌药浓度，提高疗效，缩短病程，从而迅速控制感染，但部分抗菌药物局部应用易发生过敏反应，而且局部应用易导致耐药菌的产生，因此笔者不推荐BAL后支气管内局部应用抗菌药物。
3 应用生理盐水作灌洗液行BAL后联合阿奇霉素序贯治疗
, http://www.100md.com
王利刚[12]报道20例支扩并感染患者以生理盐水于病变的肺段行BAL，治疗期间予阿奇霉素静滴及口服序贯治疗2周，出院后继续服用阿奇霉素3个月至半年，具体时间根据病情决定。结果总有效率100%，病情恢复快，复发少，随访半年以上因再发感染而再就诊次数明显减少，提高了患者的生活质量，减轻了患者的经济负担。BAL联合阿奇霉素序贯治疗支扩并感染，具有疗效好、复发少等优点。通常的内科治疗主要为控制感染、清除痰液，而痰液清除常常为薄弱环节，特别是年老体弱患者常因雾化时大部分雾化气体不能进入支气管和咳嗽无力而治疗效果不理想。而BAL可使支气管分泌物通过反复灌洗和吸引而迅速清除，同时可做灌洗液细菌培养+药敏试验，指导用药，可有效控制感染。
4 应用生理盐水作灌洗液行BAL后支气管内滴入氨溴索
江志坚等 [6]报道56例支扩并感染患者应用生理盐水作灌洗液行BAL后支气管内滴入氨溴索30～60 mg，每3～4天1次。结果治疗组有效率明显高于常规治疗组，并能明显缩短疗程。近几年来，随着氨溴索在呼吸科的广泛应用，氨溴索对呼吸系统的保护作用备受关注，其主要药理作用为：氨溴索具有黏液排除促进作用及溶解分泌物的特性，能作用于气道黏膜的分泌细胞，调节黏液及浆液分泌，使浆液分泌增加，从而降低分泌物对气道壁的粘附，有利于排痰。氨溴索可促进纤毛上皮的再生和纤毛正常功能的恢复，加强黏膜纤毛的摆动，增加黏液运输系统的清除能力，促进排痰，从而维护呼吸道的自净机制[13—15]。临床实验还表明，氨溴索可刺激肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质，降低肺泡表面张力，防止肺泡萎缩和肺不张，并具有协同抗菌药的作用和抗氧化、清除自由基、抑制炎性因子和细胞因子的释放，防止肺损伤。另外，氨溴索还能提高抗菌药在肺组织中的浓度，增加抗菌药的疗效，且与其他药物合用无明显不良反应。笔者认为，支气管内滴入氨溴索，由于氨溴索能直接进入支气管、终末细支气管及肺泡表面，能直接接触和作用于支气管、肺组织，作用更直接迅速，更能有助于溶解稀释黏痰，增强了呼吸道的清除能力，解除了支气管阻塞，保持呼吸道通畅，痰液更易于排出，使肺感染更易得到控制。, http://www.100md.com(陈昌远)