早期颅骨修补并脑室—腹腔分流术与分期单项手术术后感染相关因素分析(2)
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参见附件。
1.4 手术方法 手术时机均在伤后3个月内，材料均选用中压或低压抗虹吸脑室—腹腔分流管(美敦力SFDA(I)20063661334)及钛合金人造颅骨(美敦力)。分流术前常规腰穿测压，根据颅内压高低选择不同压力的分流管。手术均在气管插管全麻下进行。治疗组：一期行侧脑室置管和颅骨修补术，一般选择颅骨缺损侧侧脑室额角、枕角或三角部穿刺，将分流管脑室端穿刺入侧脑室，当有脑脊液流出后再将分流管向侧脑室内送入2～5 cm，测量脑脊液压力后接入限流阀及远端分流管并通过皮下隧道放入腹腔。分流手术完成后行颅骨修补，术中先分离皮肌瓣暴露骨窗缘，用自攻钛钉将钛合金颅骨板与骨窗缘之颅骨相固定。对照组(分期手术组)手术方法与上述方法相同，只是VPS后3～6个月再行颅骨成型修补术。两组患者术前及术后均预防使用第三代头孢类抗生素。
1.5 观察指标 观察两组患者手术后治疗效果及相关感染指标：有明确发热、头痛等症状；皮下及切口感染体征；脑脊液化验，白细胞：大于50个/μl；腹部切口脓肿等。怀疑切口感染者取切口渗液行细菌培养，培养阳性者认为切口感染。
2 结果
对照组15例，术后随访1～6个月，2例感染，术后感染率为13.3%，经局部换药及过敏感抗生素等对症治疗后2例均痊愈；研究组16例，随访1～6个月，术后有效9例，感染7例，其中颅内感染4例(1例死亡)，切口感染2例，腹腔感染1例，感染率为43.75%。经过腰大池引流及过敏感抗生素等对症治疗后6例痊愈，1例死亡。两组感染率比较差异有统计学意义(P<0.05)。具体见表1。
表1 两组患者术后感染情况比较 例
3 讨论
各种原因引起的脑积水合并颅骨缺损行同期颅骨修补合并脑室—腹腔分流术是神经外科常见的手术方式，但手术时机国内外文献报道不一。通过本组病例提示，同期颅骨修补合并脑室—腹腔分流术后总体预后良好，但感染率明显上升，感染率为43.75%，较文献报道稍高[3—4]。有研究对52例脑积水合并颅骨缺损患者的分析发现，Ⅰ期行 VPS及颅骨修补术一方面能增加手术的协同效应以及减少并发症的发生[5]，另一方面可减小因手术及麻醉次数增多所带来的风险及手术本身对患者的损伤。同时术前应充分了解患者的病情，包括手术耐受性、颅内压、脑脊液状态、原切口有无积液及感染等。根据缺损部位尽可能选择就近分流方案，以便于手术体位不必进行大的调整。为减少感染机会，导管在安装过程中应严格无菌操作，事先计划好安装步骤及所需器械材料，控制导管在空气中的暴露时间，争取短时间内完成安装。为确保分流通畅，阀与导管内的气体要彻底排空，但释放脑脊液的速度不能过快，以防低颅压诱发颅内血肿的形成。对于严重颅脑损伤或大面积脑出血术后患者，为预防脑积水的形成，术中要严密止血，反复冲洗蛛网膜下腔，术中行硬膜减张修补缝合，恢复硬膜固有解剖结构，隔绝了颅内与外界相通，可防止脑脊液漏和颅内感染，亦避免皮瓣渗血流入脑内，减少骨窗疝，从而降低脑积水的发生率[6]。
患者行同期颅骨修补合并脑室—腹腔分流术后感染率明显增加，可能因素笔者认为有以下：(1)术中持续时间长，术野范围大，甚至需要变换体位，增加术区感染的机会，另外手术时间延长，增加了脑组织的暴露时间，通过空气中的细菌、人员、器械等被细菌污染的几率增加；(2)同期手术创伤大，传统血脑屏障、脑膜—脑屏障破坏，加之患者机体抵抗力明显减退，术后感染的可能性大幅增加；(3)患者依从性小，意识水平总体较低，术后挠抓等动作导致切口污染；(4)一旦出现颅内感染，势必引起腹腔感染；(5)脑室—腹腔分流管及人工钛网片均为异物，易导致潜在感染病灶及相关排斥反应引起感染等。综合以上因素，可能造成感染率的上升，需要引起医务工作者足够重视。
对此，笔者建议，行两者联合手术应当结合患者实际，包括意识水平、身体一般状况、颅骨缺损范围、脑积水严重程度等，根据综合情况进行评定，建议对意识水平程度低、一般情况差、颅骨缺损范围大者可先行脑室—腹腔分流手术，缓解脑积水症状，避免错过脑功能康复的最佳时期，对后期意识水平恢复较好者可建议进一步行颅骨修补手术，可大大降低感染率，总体对患者效果、医疗费用、后期并发症等并未造成显著影响。总之，作为临床一线医师，应注重患者个体化差异，选择分期手术或同期手术，切不可片面追求当时影像学效果良好，疗效—价格比高等表现就放松警惕，应重视术后感染的监测，对于术后长期脑积水不能缓解、头痛、头晕症状反复存在者，应警惕术后感染的可能。
参考文献
[1] 江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，1998，14(6)：381.
[2] 王兆玲.脑外伤后颅骨缺损伴脑积水的临床疗效分析[J].中华全科医学，2009，7(4)：351—352.
[3] Kourbeti I S，Jacobs A V，Koslow M，et al.Risk factors associated with postcraniotomy meningitis[J].Neurosurgery，2007，60(2)：317—325.
[4] 秦家振 ......
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