1例肝性脊髓病患者的护理
【关键词】 肝性脊髓病； 护理
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.053
肝性脊髓病(hepatic myelopathy)又称门—腔分流性脊髓病，是肝病并发的一种特殊类型的神经系统并发症，以缓慢进行性痉挛性截瘫为特征，脊髓侧索和后索脱髓鞘病理改变为主，呈现肢体缓慢进行性对称性痉挛性瘫痪。早期表现为双下肢沉重感，行走困难，运动不灵活，继而步态不稳，呈剪刀步态，逐渐发展成痉挛性瘫痪。肢体症状一般双侧对称存在，近端较远端明显，肌力下降，肌张力升高，腱反射亢进，阵挛及锥体束征阳性，一般无感觉障碍，偶有深感觉障碍。少数伴有视力障碍，括约肌功能多不受累，偶有患者出现大、小便失禁。肝性脊髓病虽然在临床上并不常见，但其损害往往是不可逆的，对患者造成的影响较为严重[1]。本科2011年7月收治1例肝炎肝硬化并肝性脑病、肝性脊髓病的患者，经保肝、护肝、降黄、降氨、抗病毒、对症支持治疗及有效的护理配合，效果较满意，现报告如下。
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1 临床资料
患者，男，54岁，体重68 kg。因神志不清3 h入院。患者2007年诊断乙肝、丙肝肝硬化，曾有多次上消化道出血史及肝性脑病史。右下肢无力一年半，左下肢无力半年。入科检查：体温36.7 ℃，神志恍惚，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射存在。皮肤、巩膜轻度黄染，有肝掌、蜘蛛痣，心、肺无异常，腹部隆起，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未及，脾肋下2.0 cm，移动性浊音(+)，肠鸣音亢进。右下肢肌力2～3级，左下肢肌力1级，均无感觉障碍，时有抽搐。扑翼样震颤阳性。入院检查：TB 40.9 μmol/L、ALT 22 U/L、HBsAg(+)、抗—HBc(+)、HBeAg(—)、抗—HBe(+)、抗—HBs(—)、抗—HCV(+)、HBV—DNA 8.21423e+003 copies/ml、血常规：WBC 1.6×109/L、HGB 32 g/L、PTL 28×109/L，B超提示：肝硬化，肝右前叶下段团块(血管瘤可能)，胆囊多发性结石，脾脏增大。MRI提示：肝硬化，脾大，门脉高压。诊断：肝炎肝硬化，失代偿期并肝性脑病，肝性脊髓病。入院后给予保肝、护肝、降氨、降黄、抗病毒、对症支持治疗。第2天，患者神志转清。在前期治疗的基础上，加用复合维生素、复方丹参促进神经功能恢复。半月后，患者意识清楚、肝功能无明显变化，双下肢肌力无下降，临床基本治愈，由于经济原因，转入社区医院继续治疗。
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2 护理
2.1 预防和控制感染 采取消化道隔离、血液、体液隔离。入住重症监护病房，每天紫外线循环风消毒两次。保持室温24～26 ℃，病室地面及桌面每天用含氯消毒液擦拭，2次/d，床单、被褥有污染及时更换。因患者免疫力差，尽量减少家属探视。
2.2 病情观察 观察患者神志变化，注意患者的行为和性格的改变，防止肝性脑病的发生。进行恰当的提问，观察应答的准确性和反应的灵敏度，有异常及时报告医生并做好安全防护，防止感染的发生。观察生命体征的变化，每天测量4次并记录，准确记录24 h出入量，并记录。观察皮肤、巩膜黄染消退情况，尿色变化，观察药物的疗效和副作用，有异常时报告医生处理。
2.3 饮食护理 患者昏迷时，饮食上尽量以静脉营养支持治疗为主，选择氨基酸、血浆、能量合剂等。在神志逐渐恢复后，给予高热量、高维生素、低脂肪、低蛋白、易消化清淡食物。因进食高脂肪、高蛋白食物易引起血氨增高，诱发肝昏迷[2]，加重患者病情，所以蛋白宜选用植物优质蛋白，每天可食用豆制品，忌辛、辣、刺激性食物。应常食用青菜、胡萝卜、刀豆、黄瓜等含维生素较高的食物。但蔬菜、瓜果必须洗干净，避免进食污染食物而引起肠道感染，使肝细胞进一步受损，导致肝昏迷的发生。
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2.4 皮肤护理 患者因右下肢肌力2～3级，左下肢肌力1级，活动受限，生活不能自理，需长期卧床，加之伴有低蛋白血症，全身抵抗力下降，受压部位的血液循环受阻，易发生压疮，所以笔者给患者加用了气垫床，2 h翻身一次，使患者肢体处于功能位，减少摩擦力，避免剪切力。患者血氨高，每天使用食醋+大黄水灌肠可减少氨在肠道的重吸收，但食醋有较强的酸性，对皮肤黏膜的刺激性强，所以灌肠后，应加强巡视，及时为患者清除排泄物，并用温水清洗臀部皮肤，涂抹甘油以保护皮肤。同时剪短患者指甲，以避免搔抓皮肤。
2.5 康复训练 患者的康复训练要遵循循序渐进的方法，功能锻炼逐渐增强。评估患者的自理能力和活动范围，防止因超出活动能力而发生跌倒。教会患者正确的锻炼方法：(1)促进肢体血液循环：①按摩双下肢，每天晨、午间各1次，10～20 min/次，方法是由远端向近端揉捏。②睡前泡脚，水温宜40 ℃左右为宜，时间10 min，再配合按摩双下肢。(2)踝关节的被动功能锻炼3次/d，10 min/次，方法是一手握于患者踝关节上端起固定作用，另一手掌心朝向患者抓握足底部做踝关节的背屈与距屈运动，注意用力适当。(3)鼓励患者进行自主锻炼，在床边活动，离开拐杖，扶床栏尽量独立行走，步行从2～3步开始，逐渐增加行走距离，以不感到疲劳为宜。进行麻痹肢体的被动活动时，对行动不便者给予协助，以防跌倒意外的发生。
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2.6 安全护理 患者因右下肢肌力2～3级，左下肢肌力1级，活动受限，生活不能自理，患者卧床时床栏必须拉起。病房及厕所地面保持干燥，便池旁备有扶手，以防滑倒。其下床活动时必须有护理人员在旁看护，以防其跌倒。患者每天泡脚时，护理人员应亲自测量水温，以防其烫伤。
2.7 基础护理 保持床单位清洁、干燥，做好晨、晚间护理。加强口腔护理，选用生理盐水做口腔护理，2次/d。做好大、小便的护理，以防逆行感染，增进患者舒适度。
2.8 心理护理 因患者长期反复多次住院治疗，造成家庭经济困难，加之生活不能自理，家属的厌烦情绪，导致患者情绪低落、心理负担重。笔者主动关心患者，和他谈心，讲解疾病相关知识。不厌其烦地更换灌肠后患者污染的床单、衣物，并给予清洗和臀部护理。在其下床后主动搀扶，鼓励其锻炼行走。同时笔者耐心细致地做其家属的工作，使其改变了以往的态度。医务工作者的言行使患者有了战胜疾病的信心，减轻了心理负担，积极配合治疗和护理。
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3 小结
肝性脊髓病虽然在临床上并不常见，但其损害往往是不可逆转的，对患者造成的影响较为严重，尚缺乏明确有效的治疗方法，往往是积极治疗原发病，治疗原则是保护肝脏、降血氨和促进脊髓功能恢复。这时护理工作显得尤为重要，加强生活护理，做好消毒隔离，注意皮肤、口腔、饮食护理等，以预防继发感染，保证营养和热量。良好的心理护理，同时做好安全防护，也会使患者积极配合做好康复训练，以延缓瘫痪进展，提高患者生活质量。
参考文献
[1] 王华，汪涛，刘炼炼.肝性脊髓病的研究进展[J].西南军医，2009，11(6)：1133.
[2] 王振强，朴云枫.肝性脊髓病内科治疗效果探讨[J].临床肝胆病杂志，2004，19(20)：392—401.
(收稿日期：2012—08—27) (本文编辑：王曼), http://www.100md.com(熊响莲 陈燕达 冯锦)
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.053
肝性脊髓病(hepatic myelopathy)又称门—腔分流性脊髓病，是肝病并发的一种特殊类型的神经系统并发症，以缓慢进行性痉挛性截瘫为特征，脊髓侧索和后索脱髓鞘病理改变为主，呈现肢体缓慢进行性对称性痉挛性瘫痪。早期表现为双下肢沉重感，行走困难，运动不灵活，继而步态不稳，呈剪刀步态，逐渐发展成痉挛性瘫痪。肢体症状一般双侧对称存在，近端较远端明显，肌力下降，肌张力升高，腱反射亢进，阵挛及锥体束征阳性，一般无感觉障碍，偶有深感觉障碍。少数伴有视力障碍，括约肌功能多不受累，偶有患者出现大、小便失禁。肝性脊髓病虽然在临床上并不常见，但其损害往往是不可逆的，对患者造成的影响较为严重[1]。本科2011年7月收治1例肝炎肝硬化并肝性脑病、肝性脊髓病的患者，经保肝、护肝、降黄、降氨、抗病毒、对症支持治疗及有效的护理配合，效果较满意，现报告如下。
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1 临床资料
患者，男，54岁，体重68 kg。因神志不清3 h入院。患者2007年诊断乙肝、丙肝肝硬化，曾有多次上消化道出血史及肝性脑病史。右下肢无力一年半，左下肢无力半年。入科检查：体温36.7 ℃，神志恍惚，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射存在。皮肤、巩膜轻度黄染，有肝掌、蜘蛛痣，心、肺无异常，腹部隆起，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未及，脾肋下2.0 cm，移动性浊音(+)，肠鸣音亢进。右下肢肌力2～3级，左下肢肌力1级，均无感觉障碍，时有抽搐。扑翼样震颤阳性。入院检查：TB 40.9 μmol/L、ALT 22 U/L、HBsAg(+)、抗—HBc(+)、HBeAg(—)、抗—HBe(+)、抗—HBs(—)、抗—HCV(+)、HBV—DNA 8.21423e+003 copies/ml、血常规：WBC 1.6×109/L、HGB 32 g/L、PTL 28×109/L，B超提示：肝硬化，肝右前叶下段团块(血管瘤可能)，胆囊多发性结石，脾脏增大。MRI提示：肝硬化，脾大，门脉高压。诊断：肝炎肝硬化，失代偿期并肝性脑病，肝性脊髓病。入院后给予保肝、护肝、降氨、降黄、抗病毒、对症支持治疗。第2天，患者神志转清。在前期治疗的基础上，加用复合维生素、复方丹参促进神经功能恢复。半月后，患者意识清楚、肝功能无明显变化，双下肢肌力无下降，临床基本治愈，由于经济原因，转入社区医院继续治疗。
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2 护理
2.1 预防和控制感染 采取消化道隔离、血液、体液隔离。入住重症监护病房，每天紫外线循环风消毒两次。保持室温24～26 ℃，病室地面及桌面每天用含氯消毒液擦拭，2次/d，床单、被褥有污染及时更换。因患者免疫力差，尽量减少家属探视。
2.2 病情观察 观察患者神志变化，注意患者的行为和性格的改变，防止肝性脑病的发生。进行恰当的提问，观察应答的准确性和反应的灵敏度，有异常及时报告医生并做好安全防护，防止感染的发生。观察生命体征的变化，每天测量4次并记录，准确记录24 h出入量，并记录。观察皮肤、巩膜黄染消退情况，尿色变化，观察药物的疗效和副作用，有异常时报告医生处理。
2.3 饮食护理 患者昏迷时，饮食上尽量以静脉营养支持治疗为主，选择氨基酸、血浆、能量合剂等。在神志逐渐恢复后，给予高热量、高维生素、低脂肪、低蛋白、易消化清淡食物。因进食高脂肪、高蛋白食物易引起血氨增高，诱发肝昏迷[2]，加重患者病情，所以蛋白宜选用植物优质蛋白，每天可食用豆制品，忌辛、辣、刺激性食物。应常食用青菜、胡萝卜、刀豆、黄瓜等含维生素较高的食物。但蔬菜、瓜果必须洗干净，避免进食污染食物而引起肠道感染，使肝细胞进一步受损，导致肝昏迷的发生。
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2.4 皮肤护理 患者因右下肢肌力2～3级，左下肢肌力1级，活动受限，生活不能自理，需长期卧床，加之伴有低蛋白血症，全身抵抗力下降，受压部位的血液循环受阻，易发生压疮，所以笔者给患者加用了气垫床，2 h翻身一次，使患者肢体处于功能位，减少摩擦力，避免剪切力。患者血氨高，每天使用食醋+大黄水灌肠可减少氨在肠道的重吸收，但食醋有较强的酸性，对皮肤黏膜的刺激性强，所以灌肠后，应加强巡视，及时为患者清除排泄物，并用温水清洗臀部皮肤，涂抹甘油以保护皮肤。同时剪短患者指甲，以避免搔抓皮肤。
2.5 康复训练 患者的康复训练要遵循循序渐进的方法，功能锻炼逐渐增强。评估患者的自理能力和活动范围，防止因超出活动能力而发生跌倒。教会患者正确的锻炼方法：(1)促进肢体血液循环：①按摩双下肢，每天晨、午间各1次，10～20 min/次，方法是由远端向近端揉捏。②睡前泡脚，水温宜40 ℃左右为宜，时间10 min，再配合按摩双下肢。(2)踝关节的被动功能锻炼3次/d，10 min/次，方法是一手握于患者踝关节上端起固定作用，另一手掌心朝向患者抓握足底部做踝关节的背屈与距屈运动，注意用力适当。(3)鼓励患者进行自主锻炼，在床边活动，离开拐杖，扶床栏尽量独立行走，步行从2～3步开始，逐渐增加行走距离，以不感到疲劳为宜。进行麻痹肢体的被动活动时，对行动不便者给予协助，以防跌倒意外的发生。
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2.6 安全护理 患者因右下肢肌力2～3级，左下肢肌力1级，活动受限，生活不能自理，患者卧床时床栏必须拉起。病房及厕所地面保持干燥，便池旁备有扶手，以防滑倒。其下床活动时必须有护理人员在旁看护，以防其跌倒。患者每天泡脚时，护理人员应亲自测量水温，以防其烫伤。
2.7 基础护理 保持床单位清洁、干燥，做好晨、晚间护理。加强口腔护理，选用生理盐水做口腔护理，2次/d。做好大、小便的护理，以防逆行感染，增进患者舒适度。
2.8 心理护理 因患者长期反复多次住院治疗，造成家庭经济困难，加之生活不能自理，家属的厌烦情绪，导致患者情绪低落、心理负担重。笔者主动关心患者，和他谈心，讲解疾病相关知识。不厌其烦地更换灌肠后患者污染的床单、衣物，并给予清洗和臀部护理。在其下床后主动搀扶，鼓励其锻炼行走。同时笔者耐心细致地做其家属的工作，使其改变了以往的态度。医务工作者的言行使患者有了战胜疾病的信心，减轻了心理负担，积极配合治疗和护理。
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3 小结
肝性脊髓病虽然在临床上并不常见，但其损害往往是不可逆转的，对患者造成的影响较为严重，尚缺乏明确有效的治疗方法，往往是积极治疗原发病，治疗原则是保护肝脏、降血氨和促进脊髓功能恢复。这时护理工作显得尤为重要，加强生活护理，做好消毒隔离，注意皮肤、口腔、饮食护理等，以预防继发感染，保证营养和热量。良好的心理护理，同时做好安全防护，也会使患者积极配合做好康复训练，以延缓瘫痪进展，提高患者生活质量。
参考文献
[1] 王华，汪涛，刘炼炼.肝性脊髓病的研究进展[J].西南军医，2009，11(6)：1133.
[2] 王振强，朴云枫.肝性脊髓病内科治疗效果探讨[J].临床肝胆病杂志，2004，19(20)：392—401.
(收稿日期：2012—08—27) (本文编辑：王曼), http://www.100md.com(熊响莲 陈燕达 冯锦)