关节镜下同种异体胫前肌腱移植ACL重建术后中西医结合护理
【摘要】 目的：探讨同种异体胫前肌腱移植重建ACL术后中西医结合的护理方法。方法：78例ACL损伤行同种异体胫前肌腱移植重建术后，在西医护理中融入中医护理的方法对患者进行整体施护。结果：通过12～24个月，平均18个月的随访，按Lyshrolm评分：术前评分平均(63.51±12.8)分；术后最终评分(98.01±3.45)分，比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论：中医的护理与现代西医的护理方法相结合，有效地加快了患者术后的功能恢复，提高了运动水平。
【关键词】 ACL重建； 术后； 中西医护理
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.059
前交叉韧带是膝关节的重要稳定结构，能够防止胫骨过度前移和过度内旋的作用，随着社会经济的高速发展，交通意外，工伤及运动损伤所致ACL撕裂日益增多；ACL损伤会严重破坏膝关节的稳定性，ACL撕裂是无法自行愈合的[1—2]，ACL重建已经成为治疗ACL损伤的标准方法。因此，对术后的护理也提出了较高的要求，2007年1月—2010年3月对78例ACL患者采用规范康复训练方法的基础上，融入中医护理的方法，取得了较好效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例男51例，女27例；年龄14～59岁，平均33岁；急性损伤56例；慢性损伤22例。左ACL损伤43例，右ACL损伤34例。患者行患膝正侧位X光片检查，均提示有前交叉韧带损伤。
1.2 手术方法 常规膝前的前外、前内入路行关节镜检查，合并损伤者在ACL重建前处理。常规膝前外侧及膝前内侧入路行关节镜检查，切除破碎的半月板和其他残片，明确诊断，再行关节镜下异体骨—腱—骨PCL移植术。
1.3 护理
1.3.1 术前的护理
1.3.1.1 心理护理 术前应耐心、细致地做好解释工作，让手术成功的患者进行现身说法，简要介绍手术过程及术后康复训练配合的方法，消除恐惧心理，取得患者的密切配合。
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1.3.1.2 指导关节活动支具的使用 专科护士应熟练掌握现代支具应用的方法及注意事项，并能及时解决佩戴支具过程中出现的问题，使患者能正确掌握支具的使用方法、注意事项。
1.3.1.3 拟定膝关节康复训练程序 根据医生的要求，制定适合患者的个性化的康复训练程序。由管床护士、患者及家属共同制定膝关节康复训练的具体内容和护理细节，以及康复训练计划和目标，并能按时达到预期目标。康复训练实施过程中及时给予调整。
1.3.2 术后护理
1.3.2.1 一般护理 (1)特殊体位：按腰椎麻醉术后护理，给予去枕平卧6 h，膝矫形器(knee orthosis，KO)将膝关节固定在完全伸直位，抬高患肢30°促进静脉血液回流，减轻局部肿胀，软枕应放在小腿的近端后侧，以免牵拉重建的交叉韧带。(2)冷疗：患肢术后用冰袋敷患膝4～6 h，弹力绷带加压包扎，减轻膝关节的肿胀、出血。(3)肢端血运的观察：密切观察患肢血运、皮温、感觉、踝足趾活动及足背动脉搏动情况等。防止包扎过紧肿胀等所致血运障碍。如出现皮肤颜色发紫、肢端麻木、肿胀疼痛难忍，应立即给予适当松解。(4)疼痛护理：术后24 h内，一般不需要使用镇痛剂。术后5～8 h内出现剧烈疼痛，关节明显肿胀，局部张力大、皮温高，甚至全身发热，患肢不能直腿抬高，应立即通知医生处理。
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1.3.2.2 功能锻炼 严格按个体化和循序渐进的原则分4个阶段进行。第1阶段，手术当天麻醉平面消失后，开始活动足趾及踝关节，并进行股四头肌等收缩锻炼。术后第1天：(1)髌骨活动，患者膝部放松伸直，将双手食指和拇指指腹环绕固定髌骨的上、下沿，向近端和远端推动髌骨，反复推动15次；将双手食指指腹固定髌骨内、外侧推动15次，3～5次/d[3]。(2)踝泵运动，尽最大角度地勾脚尖(向上勾脚，让脚尖朝向自己)之后再向下踩(让脚尖向下)，在最大位置保持5 s以上，20～30下/次，每天至少3次，在能承受的范围之内尽可能多做，以促进血液循环，消除肿胀，防止下肢深静脉血栓的形成[4]。(3)股四头肌等长收缩锻炼，主动抬起和下压膝关节的练习，每次持续5～10 s反复进行，以防止术后肌萎缩的发生，200次/d。第2阶段术后2周开始：(1)主动直腿抬高运动，平躺在床上，膝关节伸直，将患侧腿抬高离床20～30 cm，空中停留5～10 s，放下腿休息10 s，10～20遍/次，3次/d；防止术后肌萎缩的发生。(2)间断去KO膝矫形器，膝关节活动支具保护下行被动屈膝功能锻炼6周内限制活动范围在90°以内，30 min/次，3次/d。(3)负重练习及闭链关节训练，第2周开始，扶拐患肢足尖点地，负荷身体25%重量行走练习，第4周后弃拐杖完全负重活动，活动时应注意患者关节是否水肿，能否很好地控制膝关节的稳定性。第3阶段术后6周开始，此时患者膝关节活动度基本恢复到0°～120°之间：(1)足跟滑床面主动伸屈膝关节，持续被动活动(CPM，0°～90°)2 h，锻炼后佩戴支具保护。(2)肌力、关节活动度锻炼，6周后戴KO，设置膝关节活动范围在0°～135°下地行走。第4阶段：(1)术后3个月内严禁跑步、急停以及快速起动活动。(2)术后4～6个月后可以慢跑、游泳、骑自行车、爬楼梯等以增强肌力及耐力，应避免剧烈活动和重体力劳动。(3)术后8个月内避免患膝剧烈剪切、旋转运动。(4)术后7～12个月，全面恢复各项运动。
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1.3.3 中医护理 中药熏洗是中医护理中的一项法，即把中药煎汤，趁热在患处熏蒸、淋洗，以达到疏通腠理、祛风除湿、清热解毒效果的一种外治方法。中药熏洗时机：术后伤口拆线第2天起。方法：(1)中药熏洗方组成：黄柏30 g、独活20 g、川乌15 g、川椒15 g、归尾20 g、灵仙30 g、桂枝20 g、大黄30 g、莪术15 g、苏木30 g、宽筋藤50 g、羌活20 g、荆芥20 g、防风20 g、红花15 g。(2)熏蒸：把以上药物煎好的药液放于洗盆并把温度调到80 ℃左右，将盛有中药液的盆放于橡皮单上，将患肢架于盆上，用浴巾盖住患肢及盆，利用中药的热力熏患肢，注意体位舒适，随时调节覆盖的胶单，防止烫伤。(3)淋洗：待药液温度降至45～50 ℃左右(根据个体对热的耐受度适当调节)，用小毛巾沾满药液轻轻擦洗患处，待药液温度降至37 ℃左右时停止擦洗，用大毛巾包裹患肢。(4)30 min后按康复计划进行患肢和关节的康复功能锻炼。
1.4 统计学处理 应用PEMS 3.1统计软件进行分析，计量资料以(x±s)表示，采取t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
通过12～24个月，平均18个月的随访，按Lyshrolm评分[1]：术前评分平均(63.51±12.8)分(范围45～90分)，术后最终评分(98.01±3.45)分(范围86～100分)，比较差异有统计学意义(P<0.01)。78例ACL患者能够完全恢复到受伤前的运动水平；47例患者在日常生活和非剧烈体育活动无任何不适症状；23例患者诉偶尔出现关节内灼热感，休息后很快恢复；8例患者诉膝关节过屈或过伸时存在轻度疼痛感，但无须求助治疗。
3 讨论
ACL损伤是较为常见的膝关节韧带损伤疾病，在关节镜下行异体肌腱移植重建ACL为膝关节功能康复创造了有利条件，而术后及时、有效的功能锻炼和康复护理将直接影响到手术效果，将中医的护理方法与系统的术后康复锻炼相结合，减少了术后疼痛、肿胀等并发症，更使每个阶段的康复目标提前达到。
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参考文献
[1] 吕厚山.膝关节外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：603.
[2] Engebretsen L，Benum P，Fastingo，et al.A prospective，randomized study of three Surgicai Techmiques for treatment of a cute ruptures of the anterior cruciate ligament[J].Am J Sports Med，1990，18(6)：585—590.
[3] 许蕊凤.实用骨科护理技术[M].北京：人民军医出版社，2009：161.
[4] 徐叶.最新医院骨科临床护理操作规程与护理风险防范及护士长工作必备手册[M].北京：人民卫生出版社，2009：216.
(收稿日期：2012—05—22) (本文编辑：李静), 百拇医药(阎丽 谢海莲 陈卫平)
【关键词】 ACL重建； 术后； 中西医护理
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.059
前交叉韧带是膝关节的重要稳定结构，能够防止胫骨过度前移和过度内旋的作用，随着社会经济的高速发展，交通意外，工伤及运动损伤所致ACL撕裂日益增多；ACL损伤会严重破坏膝关节的稳定性，ACL撕裂是无法自行愈合的[1—2]，ACL重建已经成为治疗ACL损伤的标准方法。因此，对术后的护理也提出了较高的要求，2007年1月—2010年3月对78例ACL患者采用规范康复训练方法的基础上，融入中医护理的方法，取得了较好效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例男51例，女27例；年龄14～59岁，平均33岁；急性损伤56例；慢性损伤22例。左ACL损伤43例，右ACL损伤34例。患者行患膝正侧位X光片检查，均提示有前交叉韧带损伤。
1.2 手术方法 常规膝前的前外、前内入路行关节镜检查，合并损伤者在ACL重建前处理。常规膝前外侧及膝前内侧入路行关节镜检查，切除破碎的半月板和其他残片，明确诊断，再行关节镜下异体骨—腱—骨PCL移植术。
1.3 护理
1.3.1 术前的护理
1.3.1.1 心理护理 术前应耐心、细致地做好解释工作，让手术成功的患者进行现身说法，简要介绍手术过程及术后康复训练配合的方法，消除恐惧心理，取得患者的密切配合。
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1.3.1.2 指导关节活动支具的使用 专科护士应熟练掌握现代支具应用的方法及注意事项，并能及时解决佩戴支具过程中出现的问题，使患者能正确掌握支具的使用方法、注意事项。
1.3.1.3 拟定膝关节康复训练程序 根据医生的要求，制定适合患者的个性化的康复训练程序。由管床护士、患者及家属共同制定膝关节康复训练的具体内容和护理细节，以及康复训练计划和目标，并能按时达到预期目标。康复训练实施过程中及时给予调整。
1.3.2 术后护理
1.3.2.1 一般护理 (1)特殊体位：按腰椎麻醉术后护理，给予去枕平卧6 h，膝矫形器(knee orthosis，KO)将膝关节固定在完全伸直位，抬高患肢30°促进静脉血液回流，减轻局部肿胀，软枕应放在小腿的近端后侧，以免牵拉重建的交叉韧带。(2)冷疗：患肢术后用冰袋敷患膝4～6 h，弹力绷带加压包扎，减轻膝关节的肿胀、出血。(3)肢端血运的观察：密切观察患肢血运、皮温、感觉、踝足趾活动及足背动脉搏动情况等。防止包扎过紧肿胀等所致血运障碍。如出现皮肤颜色发紫、肢端麻木、肿胀疼痛难忍，应立即给予适当松解。(4)疼痛护理：术后24 h内，一般不需要使用镇痛剂。术后5～8 h内出现剧烈疼痛，关节明显肿胀，局部张力大、皮温高，甚至全身发热，患肢不能直腿抬高，应立即通知医生处理。
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1.3.2.2 功能锻炼 严格按个体化和循序渐进的原则分4个阶段进行。第1阶段，手术当天麻醉平面消失后，开始活动足趾及踝关节，并进行股四头肌等收缩锻炼。术后第1天：(1)髌骨活动，患者膝部放松伸直，将双手食指和拇指指腹环绕固定髌骨的上、下沿，向近端和远端推动髌骨，反复推动15次；将双手食指指腹固定髌骨内、外侧推动15次，3～5次/d[3]。(2)踝泵运动，尽最大角度地勾脚尖(向上勾脚，让脚尖朝向自己)之后再向下踩(让脚尖向下)，在最大位置保持5 s以上，20～30下/次，每天至少3次，在能承受的范围之内尽可能多做，以促进血液循环，消除肿胀，防止下肢深静脉血栓的形成[4]。(3)股四头肌等长收缩锻炼，主动抬起和下压膝关节的练习，每次持续5～10 s反复进行，以防止术后肌萎缩的发生，200次/d。第2阶段术后2周开始：(1)主动直腿抬高运动，平躺在床上，膝关节伸直，将患侧腿抬高离床20～30 cm，空中停留5～10 s，放下腿休息10 s，10～20遍/次，3次/d；防止术后肌萎缩的发生。(2)间断去KO膝矫形器，膝关节活动支具保护下行被动屈膝功能锻炼6周内限制活动范围在90°以内，30 min/次，3次/d。(3)负重练习及闭链关节训练，第2周开始，扶拐患肢足尖点地，负荷身体25%重量行走练习，第4周后弃拐杖完全负重活动，活动时应注意患者关节是否水肿，能否很好地控制膝关节的稳定性。第3阶段术后6周开始，此时患者膝关节活动度基本恢复到0°～120°之间：(1)足跟滑床面主动伸屈膝关节，持续被动活动(CPM，0°～90°)2 h，锻炼后佩戴支具保护。(2)肌力、关节活动度锻炼，6周后戴KO，设置膝关节活动范围在0°～135°下地行走。第4阶段：(1)术后3个月内严禁跑步、急停以及快速起动活动。(2)术后4～6个月后可以慢跑、游泳、骑自行车、爬楼梯等以增强肌力及耐力，应避免剧烈活动和重体力劳动。(3)术后8个月内避免患膝剧烈剪切、旋转运动。(4)术后7～12个月，全面恢复各项运动。
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1.3.3 中医护理 中药熏洗是中医护理中的一项法，即把中药煎汤，趁热在患处熏蒸、淋洗，以达到疏通腠理、祛风除湿、清热解毒效果的一种外治方法。中药熏洗时机：术后伤口拆线第2天起。方法：(1)中药熏洗方组成：黄柏30 g、独活20 g、川乌15 g、川椒15 g、归尾20 g、灵仙30 g、桂枝20 g、大黄30 g、莪术15 g、苏木30 g、宽筋藤50 g、羌活20 g、荆芥20 g、防风20 g、红花15 g。(2)熏蒸：把以上药物煎好的药液放于洗盆并把温度调到80 ℃左右，将盛有中药液的盆放于橡皮单上，将患肢架于盆上，用浴巾盖住患肢及盆，利用中药的热力熏患肢，注意体位舒适，随时调节覆盖的胶单，防止烫伤。(3)淋洗：待药液温度降至45～50 ℃左右(根据个体对热的耐受度适当调节)，用小毛巾沾满药液轻轻擦洗患处，待药液温度降至37 ℃左右时停止擦洗，用大毛巾包裹患肢。(4)30 min后按康复计划进行患肢和关节的康复功能锻炼。
1.4 统计学处理 应用PEMS 3.1统计软件进行分析，计量资料以(x±s)表示，采取t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
, 百拇医药
2 结果
通过12～24个月，平均18个月的随访，按Lyshrolm评分[1]：术前评分平均(63.51±12.8)分(范围45～90分)，术后最终评分(98.01±3.45)分(范围86～100分)，比较差异有统计学意义(P<0.01)。78例ACL患者能够完全恢复到受伤前的运动水平；47例患者在日常生活和非剧烈体育活动无任何不适症状；23例患者诉偶尔出现关节内灼热感，休息后很快恢复；8例患者诉膝关节过屈或过伸时存在轻度疼痛感，但无须求助治疗。
3 讨论
ACL损伤是较为常见的膝关节韧带损伤疾病，在关节镜下行异体肌腱移植重建ACL为膝关节功能康复创造了有利条件，而术后及时、有效的功能锻炼和康复护理将直接影响到手术效果，将中医的护理方法与系统的术后康复锻炼相结合，减少了术后疼痛、肿胀等并发症，更使每个阶段的康复目标提前达到。
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参考文献
[1] 吕厚山.膝关节外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：603.
[2] Engebretsen L，Benum P，Fastingo，et al.A prospective，randomized study of three Surgicai Techmiques for treatment of a cute ruptures of the anterior cruciate ligament[J].Am J Sports Med，1990，18(6)：585—590.
[3] 许蕊凤.实用骨科护理技术[M].北京：人民军医出版社，2009：161.
[4] 徐叶.最新医院骨科临床护理操作规程与护理风险防范及护士长工作必备手册[M].北京：人民卫生出版社，2009：216.
(收稿日期：2012—05—22) (本文编辑：李静), 百拇医药(阎丽 谢海莲 陈卫平)