脊柱结核个体化的手术治疗(2)
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参见附件。
图1 前路手术(A：术前；B：术后)
1.3.2 后路病灶清除植骨融合内固定术 腰3以下椎体结核都可以通过脊柱后路一次完成病灶清除和脊柱的重建12例。手术取俯卧位，悬空胸腹部，屈髋屈膝体位，以病椎为中心作后正中切口，骨膜下剥离显露将要固定和融合椎体的棘突、双侧椎板、关节突关节，在C型臂X线机透视下确定椎体位置，按常规方法在病椎的上下相邻正常椎，经椎弓根置入椎弓根螺钉，作病椎全椎板切除，充分保护好神经根和硬脊膜后，根据椎体破坏的程度和脓肿的所在位置，在横突根部切断一侧或两侧横突，紧贴椎体骨膜下剥离后，次全或全切除病椎，切除上下椎间盘和软骨终板，吸出脓液，反复冲洗脓腔后并放入异烟肼200 mg、链霉素2 g，先经一侧椎弓根螺钉安装连接棒并纵向撑开后临时固定，用长短大小合适并充满骨组织的钛网植入到上下椎体间，松开已装好连接棒的另一端螺帽加压后再次拧紧螺帽，将对侧连接棒装好固定。将多余的骨组织植入到钛网周围，安放横向连接杆，切口内放引流管一根，依层闭合切口(如图2)。病灶组织常规送病理检查。
图2 后路手术(A：术前；B、C：术后)
1.3.3 术后处理 术后继续抗结核治疗1年左右，经胸腔手术者术后鼓励患者咳痰或吹气球，庆大霉素+糜蛋白酶+氨溴索雾化吸入，3～5 d后拨出引流管，抗生素使用5～7 d，颈椎术后3～5 d、胸椎术后3～6周、腰椎8～12周在配带支柱的保护下开始下床活动。
1.3.4 随诊 术后每隔3个月复查一次脊柱的X线片，了解内固定有无松动、断裂和植骨融合情况。融合标准为：融合区可见连续骨小梁形成，融合椎体周围有明显的骨桥形成[2]。观察脊髓受压患者的神经功能恢复情况，定期复查肝肾功能和血沉。
2 结果
本组病例无一例出现死亡和病情加重现象。手术时间：70～150 min，平均130 min。出血量100～2000 ml，平均800 ml。在9例截瘫患者中，经手术治疗后分别在术后3～6个月逐渐恢复下肢和大小便功能。本组病例经随访12个月以上无一例出现复发。
3 讨论
3.1 手术入路的选择 病灶清除的方式有前方入路、后方入路及后外侧入路[3]。前路病灶清除植骨融合术联合化疗是普遍选用的治疗方法。在腰3以上脊柱结核多数可以通过前路病灶清除脊柱的重建完成治疗。因为脊柱结核的破坏多以椎体破坏为主，后柱是正常的，前路手术能充分显露脊柱的前中柱，手术在直视下进行，病灶清除彻底，减少手术的并发症，增加了手术的安全性，又保存了脊柱后方结构的完整性，脊柱的支撑力80%是靠脊柱的前中柱完成的，所以说前方的重建与支撑更符合生物力学要求。但也有学者报道，一期后路病灶清除植骨融合内固定术认为有如下优点：(1)单一切口，创伤小，能够一期完成病灶清除椎体间植骨融合，脊柱稳定性重建；(2)术中无需变换体位，先行减压后矫正畸形，矫形过程中并发症少；(3)经椎弓根内固定能够有较地恢复脊柱的正常生理曲度，纠正后凸畸形，减少内固定松动断裂；(4)可沿同一切口双侧清理病灶；(5)后路内固定取出更安全、顺利；(6)术中术后并发症少，手术时间短，出血量少，住院周期短，患者经济负担轻[4]。虽然脊柱结核手术入路仍存在不同争议，笔者认为：颈椎到胸1的结核经前方入路，手术显露充分，视野好、操作方便、创伤小是单纯椎体结核病灶清除和重建的最佳选择。胸2～4脊柱结核，由于椎体前方解剖结构复杂，位置比较深，手术选择前外侧入路比较安全方便。胸5～10脊柱结核行病灶清除和脊柱重建时，经右侧胸腔比较方便(因左胸有心脏不便操作)，手术切除1～2根肋骨进入到病椎，完全可以满足手术的要求。胸11～腰2脊柱结核行病灶清除和重建时经左12肋骨床胸腹膜外进入到病灶完成手术(右侧有肝脏的影响)。如果是3个以上胸椎结核，那么手术只好选择后路固定前路病灶清除的方法。原则上脊柱结核前路手术指征是：(1)巨大寒性脓肿或经久不愈的窦道形成；(2)病灶内有较大的死骨或空洞；(3)两个节段以内，后凸角度不大(Cobb角<35°)；(4)椎体破坏严重、稳定性丧失；(5)脊髓受压、神经功能进行性损害；(6)预计发生后凸畸形风险高，需早期手术干预者[5]。单纯前路手术的绝对禁忌证为合并有严重后凸畸形或心肺功能不全无法耐受开胸手术。相对禁忌证为颈胸段、腰骶段内固定困难；累及节段较长，骨质疏松患者需后路固定；低龄儿童脊柱结核需360°融合者。
3.2 脊柱后方入路病灶清除植骨融合内固定术 3节以上的椎体结核破坏，估计前方病灶清除后脊柱重建有困难者，只有选择后方固定术。腰3～骶1脊柱结核既往笔者也采取经腹膜外前路病灶清除和脊柱重建术，由于其解剖的复杂性和手术的风险性，后来选择前路病灶清除植骨，后路经椎弓根螺钉内固定术。腰骶段脊柱前方解剖结构复杂、位置比较深的特点，手术操作有一定的困难和风险，如果患者比较肥胖，同时腰大肌又比较发达，手术难度就更大了。经后方一次性完成病灶清除和脊柱的重建有以下几方面的条件：(1)腰3以下都是马尾神经，轻轻牵拉关系不大，这样就利于显露脊柱前方的结构，有利于前方的病灶清除和椎间支撑。(2)脊柱结核其骨膜与骨组织是分开的，只要切除了病椎和椎间盘脓液就会顺口而出。经后路一次性完成病灶清除和植骨内固定术有以下几个优点：(1)创伤小、出血少，减少了手术的风险和并发症。(2)术中不要变换体位，节省了手术时间，又减少了对腹腔脏器干扰。近年来有学者提出，将脊柱结核按GATA分型，分型的目的是为了统一规范的诊治及预防[6]。相信在不久的将来在脊柱结核的治疗方面一定会取得可喜的进步。
总之，脊柱结核在手术治疗方面，虽然存在很多分岐，但还是要根据患者发病部位、脊柱破坏的程度、节段的多少、手术的熟练程度和工作经验，实行个体化治疗才能取得好的治疗效果。
参考文献
[1] 王自立，许建中，王文军，等.脊柱结核手术治疗的相关问题探讨[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16(12)：888—892.
[2] Jacobs W C，Vreeling A，De Kleuver M.Fusion for low—gradeadult isthmic spondylolisthesis：a systematic review of the literature[J].Eur Spine J，2006，15(4)：391—402.
[3] 瞿东滨 ......
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