外踝后穿支的解剖研究与皮瓣设计
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【摘要】 目的：研究腓动脉终末支在外踝后间隙内发出的皮肤穿支及其对腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣的供血作用。方法：通过20例腓肠神经营养血管标本的制作，观察测量腓动脉终末支发出皮肤穿支的分支、分布及与腓肠神经营养血管链的吻合情况。结果：腓动脉终末支为外踝后动脉和跟外侧动脉，其中外踝后动脉外径为(0.7±0.2)mm，参与外踝血管网的组成；跟外侧动脉外径为(1.1±0.2)mm，参与跟网的组成。两者在外踝后间隙内共发出2～5条皮肤穿支(直径0.1～0.8 mm)，它们与腓肠神经营养血管之间存在丰富的吻合，其中总可寻找到1～2条大于0.5 mm的皮肤穿支，可作为腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣的血供来源，它是皮瓣选取和设计的解剖基础。结论： 外踝后穿支位于外踝后间隙内，位置相对恒定，由于吻合丰富，供血区域较大，可设计以外踝后穿支为远端蒂的腓肠神经筋膜皮瓣，将旋转轴点下移至外踝尖上方1～2 cm，降低了“无效”折叠的距离，适用于治疗足踝远侧端的皮肤软组织缺损。
【关键词】 外踝后穿支； 腓肠神经营养血管； 皮瓣设计
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.090
临床上因足踝部各种损伤引起软组织缺损或感染较为常见，但在其周围很难选取出可对创面进行修复的供区组织，成为治疗中的难以解决的问题。1992年Masquelet[1]率先提出神经营养血管皮瓣的理论并应用于皮肤缺损的治疗，其后有关神经营养血管皮瓣的临床应用成为研究的热点。目前关于腓肠神经营养血管皮瓣已成为治疗小腿皮肤软组织缺损的常用供区[2—4]。但该皮瓣的不足之处为皮瓣旋转点位置较高(位于外踝尖上方5～7 cm)，不能用于足踝远侧皮肤缺损的治疗，同时“无效”折叠的距离长，以致对供区破坏大，影响愈后美观[5—6]。本实验对外踝后穿支进行详尽的解剖描述，并设计腓肠神经—小隐静脉营养血管远端蒂皮瓣用于修复的足踝远侧软组织缺损。
1 材料与方法
1.1 材料 20侧成人新鲜下肢标本，要确保血管通畅，外形上无损伤。
1.2 应用管道铸型技术制作腓肠神经营养血管标本
1.2.1 填充剂的配制 将25%过氯乙烯、红色水溶颜料、自凝牙托粉及自凝牙托水进行混合配制。
1.2.2 灌注方法的选择及腐蚀 配制饱和的氢氧化钾(钠)溶液，将已进行股动脉插管灌注的下肢标本放入已配制成饱和的乙醇碱腐蚀液。在腐蚀过程中，通过调节碱液浓度、温度及腐蚀时间来控制腐蚀的深度，在去掉皮肤的同时保留了皮下的浅层结构[7—8]。
1.3 观测指标 在外踝后间隙内，用游标卡尺观测腓动脉终末支跟外侧动脉和外踝后动脉发出皮肤穿支的分支、分布及与腓肠神经营养血管链的吻合情况。
2 结果
2.1 外踝后间隙内动脉穿支的来源与分布
2.1.1 外踝后动脉 是腓动脉的终支之一，外径(0.7±0.2)mm，为腓动脉离开肌间隔达跟骨之前的动脉段，参与外踝网的组成。外踝后动脉的穿支为外踝后动脉在外踝后间隙发出的分支，起点距外踝尖上(2.3±1.1)cm，外径(0.6±0.2)mm，长度(1.3±0.7)cm，分布于外踝后间隙的皮肤。
2.1.2 跟外侧动脉 是腓动脉的另一终支，外径(1.1±0.2)mm，经跟腱与外踝之间穿出深筋膜，主干沿跟骨外侧走向第5跖骨粗隆，主要分布于跟骨和跟外侧皮肤，参与跟网的组成。跟外侧动脉的穿支为跟外侧动脉起始段发出的分支，起点距外踝尖上(1.1±1.2)cm，外径(0.5±0.2)mm，长度(0.7±0.5)cm，其升支分布于腓肠神经与足外侧神经移行段及相应的皮肤。
2.2 外踝后穿支与腓肠神经营养血管的关系 腓动脉终末支跟外侧动脉和外踝后动脉走行在外踝后间隙中，并发出2～5条皮肤穿支血管(口径0.1～0.8 mm)，它们与腓肠神经营养血管之间存在丰富的吻合，其中总可寻找到l～2条大于0.5 mm的皮肤穿支，可作为腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣的血供来源，它是皮瓣选取和设计的解剖基础。
2.3 外踝后穿支皮瓣与腓动脉最远侧肌间隔穿支皮瓣的对比见表1。
表1 外踝后穿支皮瓣与腓动脉最远侧肌间隔穿支皮瓣的应用对比
2.4 外踝后穿支皮瓣的手术设计 皮瓣的旋转轴点位于外踝尖上方1～2 cm，血供来源为外踝后动脉穿支或跟外侧动脉穿支供血。该皮瓣以腓骨小头与外踝尖的连线为皮瓣中轴，在皮瓣中轴线上切取含腓肠神经营养皮瓣，皮瓣面积可达(15×8)cm2，适用于治疗足踝远侧端的皮肤软组织缺损。
3 讨论
3.1 外踝后穿支皮瓣下移的可行性和应用要点 2003年Koshima术前应用彩色多普勒探测进行血管定位，术中以外踝后间隙的细小皮肤穿支为血管蒂选取皮瓣，成功治疗足部远端皮肤软组织损伤10例。2005年张发惠等报道了在腓动脉的两大终支发出2～6条穿支血管参与腓肠神经营养血管链的组成。本文进一步详细研究了外踝后穿支的解剖特点，外踝后穿支位于外踝后间隙内，位置相对恒定，由于吻合丰富，有一定的供血区域，可设计以外踝后穿支为远端蒂的腓肠神经筋膜皮瓣，将旋转轴点下移至外踝尖上方l～2 cm。由此可见，腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣的设计，其皮瓣大小和旋转轴点应依据临床创面部位而定。
3.2 外踝后穿支皮瓣的优缺点及适应证 外踝后穿支皮瓣的优点为通过缩短了“无效”折叠的距离，来降低对小腿供区皮肤的损伤；可延长皮瓣远端的到达位置，进而修复足踝远侧端的皮肤软组织缺损。外踝后穿支皮瓣的缺点是，由于外踝后穿支较细，血供范围相对较小，皮瓣的切取面积不宜过大。外踝后穿支皮瓣旋转点位置固定，轴心血管相对恒定；血供明确，与周围血管存在丰富的吻合；手术过程操作简便，不破坏主干血管；皮瓣的厚度和质地适宜，切取可依据皮肤软组织缺损情况灵活设计。适用于治疗足背、足跟及足踝远侧端的皮肤软组织缺损。
参考文献
[1] Masquelet A C，Romana M C，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg，1992，89(6)：1115—1121.
[2] Nakajima H，Imanishi N，Fukuzumi S，et a1.Accompanying arteries of the CUI aneous veins and cutaneous nerves in the extremities：anatomical Study and a concept of the ven0adip0fascial and or neuroadip of ascial pedicled fasciocutaneous flap[J] ......
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