化脓性胆囊炎5例超声诊断浅析
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【摘要】 目的：探讨化脓性胆囊炎的超声表现。方法：对5例化脓性胆囊炎患者治疗前、后超声图像进行总结，探讨超声对该病的诊断价值，以期提高对化脓性胆囊炎声像图的认识。结果：保守治疗及术后病理结果与超声特异性图像相符。结论：超声检查为化脓性胆囊炎的诊断最佳方法之一。
【关键词】 化脓性； 胆囊炎； 超声
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.045
化脓性胆囊炎是胆系疾病中一种常见的外科急诊，尤其多见于年老、体弱、基础情况差者，伴发疾病也多种多样。超声能够对其作出明确诊断，为临床提供客观依据，现将资料回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年11月-2012年5月期间就诊5例患者，男3例，女2例，维吾尔族，年龄57～70岁，平均64岁，其中3例为本地农民。临床症状均有右上腹绞痛及胆囊区压痛，伴发热、恶心、呕吐、肩背疼痛，实验室检查，白细胞及中性粒细胞增高。均在本院住院进行保守或手术治疗。
1.2 仪器与方法 采用迈瑞DC-7型彩色多普勒超声诊断仪及LOGLIQ7彩色多普勒超声诊断仪。探头频率为3.5 MHz。检查时患者取仰卧位和左侧卧位，于右上腹胆囊区沿右肋缘斜、纵切观察胆囊形态、大小、胆囊壁厚度、胆囊腔内回声，有无并发结石、息肉、胆囊周围有无积液等情况，并随时改变体位，观察胆囊内异常回声，有无移动。
2 结果
本组患者入院时声像图表现(表1)为：(1)胆囊增大程度不一，轮廓线模糊。(2)囊壁均增厚，不光滑，无明显回声中断及局部膨出。彩色多普勒血流显像示：增厚的胆囊壁间未见明显彩色血流信号。1例特殊者壁厚达1.8 cm，壁呈强回声，其间可见间断的多层弱回声带，囊壁的局部向腔内略有凸起(图1)。(3)囊内见细小或粗大的光斑，无声影，其中3例患者囊内光斑无沉积，不随体位移动，占60%；2例患者囊内可见细小密集的点状高回声，沉积于后壁，随体位缓慢移动，占40%。(4)4例囊内的光斑及絮状物内夹杂强光团及声影，最大约1.6 cm，反复变换体位强光团不移动，占病例的80%(图2)，且不易辨认。(5)2例患者于胆囊床探及局限性窄带状无回声，占病例的40%。(6)探头在胆囊区域检查时，均有明显的触痛反应及突然屏气不动，占病例的100%。
超声提示：例1为化脓性胆囊炎，例2～例5为化脓性胆囊炎并结石；例4和例5合并胆囊床局限性积液。
图1 囊壁明显增厚，其间可见间断的弱回声带
图2 囊内见悬浮粗大的光斑，结石夹杂其内
复查前常规禁食8 h以上，禁食油腻及豆制品、糖类及易产气食品。从5例患者治疗前、后图像动态观察到，胆囊由大变小，囊壁由厚变薄，显效率为100%。囊内密集点状高回声及悬浮的光斑变为可移动的稀疏光点及条、团状回声，占病例的80%，提示胆囊功能在恢复中。其中1例70岁高龄患者囊内的强光斑变为长条状弱回声团，但移动不明显，占病例的20%。且在治疗后，囊内并发的结石光团明显较前易于辨认。结石呈球形或椭圆形，大多数为多发，可随体位变化出现缓慢移动，超声对其诊断准确性提高。经抗生素治疗后复查声像图表现见表2。
3 讨论
化脓性胆囊炎病因是由结石、梗阻、细菌感染，胰液反流、胆汁排泄不畅引起。本组病例特点：(1)就诊时间晚，从发病至就诊时间为3～12 d，平均为6 d，未及时就诊。(2)并发结石多见，考虑引起的因素如下：年龄大，胆囊收缩能力降低，胆汁排泄不畅，淤滞于囊内，利于结石形成。本地区为民族居住地，喜食肉类及硬质食品。由于长期高脂饮食，血液中胆固醇升高，胆汁中的胆盐、磷脂、胆固醇的比例失调，易形成结石。加之本地区干旱少雨，空气干燥，饮水量少，使人体长期缺乏水分，影响消化排泄功能，有利于结石形成。而且结石又使梗阻程度加重，病情加剧。(3)疼痛发作时间长。病程越长，囊壁增厚越明显，考虑可能是炎症波及浆膜，使浆膜层出现渗出。(4)病例1、2在发病初期即就诊，囊内见细小光点形成的回声带可缓慢移动变形。例3～5在发病后期就诊，声像图表现为：胆囊体积明显增大，壁增厚，囊内可见粗大光点、光斑悬浮在囊内不沉积，随体位改变不移动，此征象为化脓性胆囊炎的特征性表现。说明发病后期就诊的患者，图像典型，利于超声诊断。(5)保守治疗后临床症状减轻，例3～5患者囊内的光斑变化为长条状弱回声团、等回声团，随体位移动形态有改变，此表现可见于陈旧、稠厚胆汁或炎性胆汁团，反映胆囊功能不全[1]。同时因合并结石，同意择期手术。术中可见胆囊与腹壁及大网膜有粘连，胆囊增大、张力较高，明显充血、水肿、囊壁增厚、完整。囊内扪及多个结石，减压囊内穿刺可抽出灰白色胆汁。术后病理诊断结果为：(1)胆囊的黏膜面坏死，脱落，提示胆囊炎。(2)胆结石。病理诊断符合本地饮食习惯及超声检查结果。
急性化脓性胆囊炎时，由于胆囊颈部的梗阻和胆囊功能障碍，使X线检查和各种造影检查效果均不理想，而超声检查则不受以上情况限制，能清晰地显示胆囊壁的炎性增厚、水肿、以及胆囊腔的积脓等病理改变，成为临床确诊的可靠佐证。有时当新胆汁充盈胆囊后，陈旧的脓性胆汁显示为可移动变形的强回声团，这一现象的出现表明胆囊的功能在逐步恢复中。在鉴别诊断中，某些慢性胆囊炎可以表现出壁增厚，壁内出现暗带、囊腔内出现回声的类似急性胆囊炎的表现，但往往壁厚而腔小，张力状态并不大，并且超声莫菲征为阴性，再结合临床资料则不难鉴别[2]。胆囊床局限性积液与胆囊穿孔引起的积液相鉴别，本组病例中有2例合并胆囊床积液，为炎性充血改变所致，保守治疗后窄带状无回声变为线状，提示治疗有效。而急性胆囊穿孔可见胆囊肿大，囊壁增厚、局部回声中断，胆囊周围积液。慢性胆囊穿孔时，外漏的胆汁造成胆囊旁肝实质炎性改变，形成肝脓肿，胆囊界限模糊。如病程长，波及周围组织或器官，可形成腹壁瘘或腹腔内瘘[3]。另外彩色多普勒血流显像对胆囊癌鉴别诊断有很大价值，能够发现<0.5 cm的早期癌瘤，胆囊炎所致的胆囊壁增厚则探测不到血流信号。特征性超声表现，结合临床症状、体征多能准确诊断，但是由于患者就诊时间不同，超声图像表现也不同，对于声像图不明显的患者易造成漏诊，形成临床并发症多，易引起多脏器功能损害。因此，早期确诊化脓性胆囊炎对临床意义重大。故超声医师应掌握其病程特点，提高认识，可为临床提供强有力的帮助 ......
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