开放性乳突根治术两种手术进路的临床研究(2)
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1.2.2 耳内进路组 Shambaugh’s[4]筛区进路接传统步骤完成手术,术腔植替氏皮。两组术后根据药敏试验,针对性选择有效抗生素,静脉滴7~10 d,10~12 d拔填塞物出院。
2 结果
术后切口均获Ⅰ期愈合。耳后组耳后软组织轻微凹陷。耳内组术中误伤面神经2例,经保守治疗1年后面瘫恢复。
2.1 两组听力改善情况 耳后进路组同期行鼓室成型术42耳,占70.0%,耳内组20耳,占50.0%。术后听力改善情况两组比较无明显差异,见表1。
表1 两组术后听力恢复情况 例(%)
组别 平均提高分贝数
0~15 16~30 >30
耳后进路组(n=42) 24(57.14) 12(28.57) 6(14.29)
耳内进路组(n=20) 14(70.00) 4(20.00) 2(10.00)
2.2 术腔干洁情况 术后1个月,耳后和耳内组干耳率分别为10.0%及20.0%。2个月分别为46.7%及30.0%,3个月分别为33.3%及10.0%,耳后组中54耳3个月后干耳时检查耳道口宽畅,乳突腔明显狭窄如宽大外耳道,耳内组术腔则如术时大小,需3~6个月定期清理痴皮。时有因进水致术腔感染。见表2。
表2 两组术后干耳情况比较 例(%)
组别 干耳时间
1个月 2个月 3个月 ≥3个月
耳后进路组(n=60) 6(10.0) 28(46.7) 20(33.3) 6(10.0)
耳内进路组(n=40) 8(20.0) 12(30.0) 4(10.0) 16(40.0)
2.3 湿耳原因 耳后进路组湿耳6例,4例为绿脓菌感染局部抗炎后继发霉菌感染。对症后湿耳可控制(其中2例反复迁延)。2例与术时鼓岬暴露及耳咽管口再通有关。耳内进路组湿耳16例,占40%。其中耳道口狭小4例,面神经嵴高悬6例,术腔肉芽6例,其中4例再次手术证实为后鼓室及鼓室前上隐窝未开放彻底致胆脂瘤残余,另2例为窦脑膜角方向反复肉芽。
3 讨论
胆脂瘤型中耳乳炎是耳科常见病。由于其隐藏颅内外并发症危险,故一经发现,唯一有效的方法是行彻底的乳突根治术。手术目的包括:(1)病灶彻底清除防止并发症发生。(2)获一干洁自净术腔。(3)恢复中耳充气状态。(4)中耳传音结构重建。很显然后两者的成功以前两者为基础,故如何获得一个干洁自净术腔成为手术关键。
文献报道,乳突根治术术后湿耳发生率约20%~60%。主要原因众所周知。J.Sade等[5]曾分析119耳,结果显示影响干耳的关键因素为术腔过大,面神经嵴过高、耳道口狭窄、鼓岬暴露及耳咽管开放,而Wormald P J等[6]更强调面神经嵴高及术后肾型术腔在湿耳中扮演更重要角色。国内文章总结发现主要与病灶清除不彻底有关[7]。以上所述,均与手术者操作有关。除术者经验及技巧,手术进路直接影响手术操作并决定术腔大小[8]。
经耳道内进路乳突根治术,其中以Shambaugh’s切口为代表,目前被广泛采用。此进路直接暴露骨性外耳道及鼓室,便于直接暴露病灶。但对乳突后组、乳突尖气房、面隐窝、窦脑膜角、面神经乳突段暴露受限,使以上部位病灶及气房彻底清除困难增加。手术时易形成外窄内宽腔隙,增加了手术盲区,并可能不利于电钻从各个角度的自如使用,在削低面神经嵴时无法放开致该处骨质高悬。同期行替氏皮术腔移植术,虽有促进上皮化趋势,但一旦植皮成功,术腔则固定于手术当时大小,术后干痴形成,需定期予以清除,易造成反复感染。未同时行耳道口扩大术,致术后小耳道口发生率高,本组因耳道口狭窄,病变清除不彻底,面神经嵴高悬而影响干耳的发生率分别为15%、15%、10%,湿耳发生率40%,术时致面神经损伤2例,占5%。Sade建议应该尽量避免1967年由Shambaugh’s提倡的此手术方式。
而耳后组采用的Ugo Fisch耳后大弧行切口,由于视野开阔,几乎满意暴露颞骨轮廓的体表投影,使标准的乳突开放技术成为可能。由表入深逐层将乳突轮廓化,术腔成外宽内窄蝶形结构,最大限度地减少手术盲区,并提供足够大的操作空间,保证了病灶的彻底清除并减少术时并发症发生。本组60耳无一例发生术中术后意外。由于耳后肌骨膜瓣填塞术腔,使其在完全上皮化之前以新鲜肉芽方式生长,耳甲腔成型内翻之皮肤促使术腔进一步缩小且利于上皮化,同时保证通气引流,而蝶形术腔有利于耳后皮下结缔组织向内生长,进一步促使小术腔形成。如此术腔术后耳道共振特性不受影响[9-10]。本组60耳中54耳虽术后干耳时间较耳内组延迟,但3个月后总干耳率明显高于耳内组,且自净情况良好,6例湿耳中4例因继发霉菌感染致迁延不愈,另2例与鼓岬暴露和耳咽管内口再开放有关。耳后进路缺点是手术范围大,大多患者需在局麻基础上配合基础麻,小部分需全麻,术后术腔渗液多,耳后软组织凹陷。两组术后听力改善情况无明显差异。除医生手术操作技巧以外,手术进路对手术起决定作用。耳后进路开放式乳突根治术+耳甲腔成型术是彻底根治胆脂瘤型中耳炎,获干洁自净术腔的一种更安全、合理和有效的方法。
参考文献
[1] 崔广帅.外伤性外耳道狭窄和闭锁的手术治疗与临床研究[J].中外健康文摘,2012,8(48):140-141.
[2] Ugo Fisch.Tympanoplasty and Stapedectomy[M].New York:Thieme Stratton,2000:25-29.
[3] 王正敏.耳聋手术(耳显微外科)[M].上海:上海科学技术出版社,2003:33-57.
[4] Shambaugh F E ......
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