拔出气管插管护理方法预防吸入性肺炎的研究(2)
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参见附件。
【Key words】 Endotracheal intubation; Nursing care; Pheumonia
First-author’s address:The Second People Hospital of Kaifeng,Kaifeng 475002,China
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.037
气管插管已作为急危重患者抢救治疗的基本手段,气管插管后便于呼吸机应用、清除呼吸道分泌物,是保持呼吸道通畅最常用的方法。但气管插管患者下呼吸道感染发病率非常高,占57%[1],许多患者是误吸所致,已成为临床护理工作的难题,保留气管导管时,预防吸入性肺炎的护理方法报道很多,但对于拔出气管导管时预防吸入性肺炎的发生护理方法及气管导管拔出后仍易引起吸入性肺炎者,未见临床报道,为有效降低气管插管拔管后吸入性肺炎的发生率,笔者改进了拔出气管导管时及拔出后的护理方法,有效的降低了拔管后误吸的发生率,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取开封市第二人民医院EICU科自2009年1月-2012年2月收治的气管插管并拔管后出科的患者345例,排除入院和拔管时即有肺部感染者。其中男209例,女136例,年龄15~92岁。分为其中重症口服药物中毒48例,脑血管意外162例,呼吸衰竭23例,心力衰竭17例,CO中毒9例,多发伤5例,其他81例。按拔出气管插管方法的不同,随机将患者分为实验组174例和传统组171例。两组病程、病情、性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 护理方法 实验组:(1)拔管前给予双氧水和生理盐水进行口腔护理,再充分吸净口腔、咽腔、鼻腔及气道内的分泌物;(2)吸痰管插至气管最深部后再拔出1 cm,然后提拉捻转边吸引边拔管;(3)拔管前6~8 h禁食、拔管后2 h禁食,且拔管前抽吸净胃内容物;(4)如无禁忌证拔管时及拔管后持续抬高床头30°~45°;(5)拔管后2 h先协助患者更换体位,患者如无特殊不适,可给予温开水50 ml入胃,饮水后1 h内不可立即更换体位,观察患者有无恶心、呕吐等反应,如无不良反应或胃储留,1 h后可给予米油100 ml入胃,并逐渐增加饮食量和食物的黏稠度,同时,密切观察患者饮食后的反应。传统组:患者仅给予常规的拔管时的护理措施,(1)拔管前给予充分吸净口腔、咽腔、鼻腔分泌物;(2)吸痰管插至气管最深部后再拔出1 cm,然后提拉捻转边吸引边拔管;(3)拔管时及拔管后2 h给予抬高床头30°~45°;(4)拔管后2 h可给予常规流质饮食。
1.3 观察方法 观察患者拔管后误吸的发生率及在EICU的住院时间。在EICU的住院患者,采用统一的入科和出科标准。
1.4 统计学方法 采用PEMS 3.1对数据进行统计学处理,计量资料以(x±s)表示,采用t检验,计数资料进行 字2检验,以P<0.01为差异有统计学意义。
2 结果
两组拔前症状、体征差异无统计学意义(P>0.05),拔管后传统组护理方法误吸的发生率明显高于实验组,住院时间也较实验组延长,差异有统计学意义(P<0.01)。
2.1 拔出气管插管后发生误吸情况 实验组发生误吸6例(3.45%),传统组误吸22例(12.87%),差异有统计学意义( 字2=10.26,P<0.01),见表1。
2.2 入住EICU时间比较 实验组患者在EICU住院时间为(8.3±6.9)d,传统组为(18.4±8.5)d,差异有统计学意义(t=12.13,P<0.01),见表1。
表1 两组拔出气管插管后误吸发生情况及入住EICU时间对比
组别 误吸(例) 入住EICU时间(d)
实验组(n=174) 6 8.3±6.9
传统组(n=171) 22 18.4±8.5
统计量 字2 =10.26 t=12.13
P值 <0.01 <0.01
3 讨论
3.1 年龄因素 EICU大多都是老年患者,随着年龄的增长,各种器官功能逐渐衰竭,食管、肌肉发生退行性变化,食管下端括约肌压力下降,贲门括约肌松弛,由于胃腺体的萎缩,胃酸、内因子等分泌减少,消化功能降低,胃排空延迟,胃、十二指肠内容物自发性反流[2]。
3.2 鼻饲因素 EICU患者均为危重患者,存在不同程度的营养不良,由于患者不能经口进食,大都留置鼻胃管,给予肠内营养,胃管对贲门长期刺激,易导致食管炎,使贲门闭合不全,但患者由于消化功能降低或存在不同程度的胃瘫,胃潴留者较多。长期留置胃管还可引起吞咽功能障碍,患者咳嗽、咳痰或吸痰时,导致腹压增高,从而引起误吸[3]。
3.3 操作因素 气管插管明显消弱了患者食管对返流胃内容物的清除功能,并可抑制吞咽活动,存在恶心、呕吐;拔管时由于拔管速度较快,容易刺激迷走神经和内脏神经末梢,引起反射性呕吐;EICU的患者均是经过急诊抢救室送入,来院时都是急诊入院,几乎都是紧急气管插管,操作相对粗暴,特别容易引起气声门黏膜损伤。40%~100%的患者拔管后发生咽喉痛,口唇、口腔由于牙垫压迫引起压疮,导致感染;几乎所有人拔管后都会出现喉部水肿和溃疡,通常位于声带后方气管导管摩擦的部位,插管时间越长,溃疡越大;气管插管又易引起勺状软骨脱位导致声门闭合不全,导致误吸 [4-5]。
3.4 口腔护理因素 危重患者长期卧床,吞咽反射消失,口腔存在定置菌,由于吸痰损伤黏膜致出血,痰液或血液易滞留于咽喉内,使微生物迅速生长繁殖,微生物随着气囊的皱褶处进入下呼吸道。研究表明,口腔护理有效的降低了口腔内细菌的含量,有效的降低吸入性肺炎的发生[6]。
综上所述,EICU气管插管者病情危重,留置胃管和气管插管拔管后易导致贲门和声门关闭不全,由于多种原因胃内容物反流后导致误吸引起吸入性肺炎,改进护理方法后,首先应用双氧水和生理盐水充分的清洗口腔,双氧水能清除口腔内的定置菌,保持了口腔清洁;又充分吸引患者口、咽、鼻腔及气道内的分泌物,避免了松套囊和拔管后口腔的分泌物随着未闭合的声门流于呼吸道,可引起肺部感染;吸痰管插至气管最深部后再拔出1 cm,吸痰管在气道内较气管导管深,开口端位于气管导管下端,拔出气管导管时吸痰管同时提拉捻转边吸引边拔管,这样使套囊上滞留的分泌物同时被吸出,使其未流于下呼吸道;拔管前、后2 h禁食,且拔管前抽吸净胃内容物,避免了胃内储留,拔管时患者呛咳、腹压增加,贲门和声门闭合不全,胃内容物反流入呼吸道;如无禁忌证拔管时及拔管后必须持续抬高床头30°~45°,由于食物的重力作用,使胃内容物处于低位减少了反流的机会;拔管后2 h再协助患者更换体位,并逐渐增加食物的浓度和量,饮食后1 h禁忌更换体位,又避免了饮食后体位的变动引起胃部不适而引起呕吐,导致误吸 ......
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