南通市全球基金84例耐多药肺结核的X线胸片分析
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【摘要】 目的：分析南通市纳入全球基金治疗的84例耐多药肺结核患者的X线胸片特点及产生原因。方法：对经药物敏感试验证实的84例患者进行动态胸部X线摄片观察。结果：(1)耐多药肺结核患者肺部病灶分布范围广，影像上侵犯3个肺野及以上的71例占84.5%；病灶形态呈多样性改变，多种病理学改变影像共存的76例占90.5%，肺部有空洞病灶61例占72.6%，合并一侧肺毁损的10例，占11.9%。(2)经标准化耐多药肺结核治疗方案治疗12~24个月后，观察胸片病变的动态变化，病变进展47例占56.0%，病变好转22例占26.2%，无变化15例占17.8%。结论：耐多药肺结核患者X线胸片特点为病灶分布范围广，病灶形态多样，较易出现空洞，治疗后病变吸收不明显，治疗效果差。
【关键词】 全球基金； 耐多药； 肺结核； X线； 胸片
耐多药结核病(MDR-TB)是指至少对异烟肼(INH)及利福平(RFP)同时耐药的结核病，分为原发耐药和继发耐药，是所有结核病中最为严重的一种。耐多药结核病的防治已成为中国结核病防治工作的重大课题，为加强耐多药肺结核的防治工作。南通市按照中国全球基金结核病项目耐多药领域工作要求，于2009年10月成功启动了第七轮全球基金耐多药结核病防治项目，由南通市CDC与南通市第六人民医院共同实施。现将本中心确诊的84例MDR-TB患者的X线胸片分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年10月-2010年12月经本中心确诊并进行治疗的84例耐多药肺结核患者，其中男61例，女23例，年龄15~83岁，平均56岁；新患者11例，复治73例。
1.2 实验方法 采用改良罗氏比例法进行结核杆菌的药物敏感性测定，按中国防痨协会制定的《结核病诊断细菌学检验规程》进行异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、链霉素(SM)药物敏感度测定[1]，同时接种含药和对照培养基，置于37℃培养，4周观察报告结果。耐药标准：采用WHO推荐药敏比例法，含药培养基上生长的菌落数/对照培养基上生长的菌落数≥1为耐药，<1为敏感[2]。这84例患者药敏试验结果均提示同时对异烟肼(INH)和利福平(RFP)耐药，符合耐多药肺结核的诊断标准。
1.3 影像学方法 所有患者均采用柯达DR3500摄片系统进行治疗前及治疗过程中连续胸部X线摄片，由3位影像医师共同阅片，评价分析耐多药肺结核的X线胸片特点及转归。(1)判定病灶分布范围在1~2个肺野的为范围小，在3~6个肺野的为范围广。(2)病灶性质主要表现为密度较淡的浸润渗出性病变，密度较高的增殖性病变，纤维索条影，空洞病变，胸膜病变，胸部合并症(肺不张、肺毁损、肺大泡、肺气肿、气胸)等。(3)病变进展主要表现为肺内病变范围增大或出现新病变者，空洞增大、洞壁增厚，出现各种合并症；病变好转指肺内病变范围缩小，空洞闭合或消失。
2 结果
2.2 X线胸片病变动态变化 84例患者经标准化耐多药肺结核治疗方案治疗12~24个月，均有治疗前胸片、治疗后注射期(至少6个月)每3个月1次胸片及非注射期每6个月1次胸片，观察肺内病灶在12~24个月之间的动态变化：病变进展47例占56.0%，其中5例死亡占6.0%；病变好转22例占26.2%，无变化15例占17.8%。反映了耐多药肺结核经标准化治疗方案治疗后，病变吸收不明显，治疗效果差，不断恶化的特征。
3 讨论
3.1 耐药结核病已成为全球性的公共卫生问题[3]。中国耐多药结核病疫情非常严重，是全球27个耐药结核病高负担国家之一，位居全球第二位，约占全球耐多药患者总数的24%。耐多药患者不仅难治，甚至有可能不可治愈，更重要的是他们持续传播耐多药结核菌，使新感染者成为原发性耐多药结核菌感染者，造成严重的流行病学和公共卫生隐患。加强对耐多药肺结核X线征象的认知，有利于耐多药肺结核的早发现早治疗，更好的预防和控制耐多药结核病的发生。
3.2 耐多药肺结核X线胸片特点主要表现为病灶分布范围广，病变常侵犯3个肺叶以上或全肺，本文所示3个肺野及以上都有病灶的71例，占84.5%，其中全肺受侵的33例，占39.3%；病灶形态多样，同时存在渗出性、增殖性、干酪性、纤维性病灶等，84例患者中有76例(占90.5%)肺部病灶呈多样性改变；较易出现空洞，84例患者中有空洞病变61例，占72.6%且多发空洞45例，占空洞病例的73.8%；治疗后病变吸收不明显，84例患者经标准化耐多药肺结核治疗方案治疗后表现为肺内病变增多，空洞增大、洞壁增厚及出现各种合并症的患者47例占56.0%，无变化15例占17.8%。
3.3 分析产生上述X线特点的原因。(1)由于肺结核杆菌产生耐药性，抗结核药物不能将其及时杀灭，从而容易发生肺内播散，导致肺部病灶范围越来越大。(2)因为耐多药肺结核病的病程较长，肺部病灶在好转与进展中交错进行，老病灶在愈合新病灶又产生，同时存在渗出性、增殖性、纤维性病灶等。(3)当机体免疫力下降和菌株毒力较强时，肺组织易发生干酪样坏死，坏死物质经引流支气管排出后则形成空洞。四、因为肺结核空洞壁有屏障作用，加之洞壁周围血管稀少、硬化、甚至闭合，抗结核药物很难渗透到空洞内，空洞内的药物浓度低，起不到杀菌和抑菌的作用，所以耐多药肺结核患者的治疗效果差。
3.4 X线胸片检查作为肺结核患者筛查、诊断、疗效评估和随访的最基本手段，虽具有一定的优势，但是对结构重叠部位的病灶、渗出性病灶、微小病灶的识别等方面，仍然有许多的问题[4]。加之，耐多药肺结核的X线胸片表现在疾病的不同时期、不同病程、不同部位以及合并不同基础疾病时显得复杂、多样，无疑增加了诊断难度。因此，影像科医生有必要不断地总结经验，为耐多药结核病的发现、治疗和预后评估提供有效的数据支撑 ......
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