1例肺心病合并呼衰及肋骨骨折的护理
【关键词】 肺心病； 呼吸衰竭； 肋骨骨折； 护理
1 病例介绍
患者，女，78岁，因“反复胸闷心悸3年，加重伴浮肿10天”诊断为“肺心病、Ⅱ型呼衰、左侧肋骨骨折、心功能Ⅲ级”于2012年5月18日收住本院内科。患者既往有“慢支、肺气肿、肺心病、3天前有胸部外伤史”。入院后予吸氧，营养心肌改善心功能，护胃，抗感染，维持水电解质平衡等处理。于5月19日8：00患者出现昏睡转为烦躁，经家属同意后转入ICU监护治疗。入科时患者处于烦躁状态，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0 mm，对光反射存在，口唇微绀，T 37.1℃，P 62次/min，R 22次/min，BP 150/72 mm Hg，SpO2 91%，带人导尿管在位畅。查体：两肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，胸廓胸带外固定中，腹膨隆，双侧腹股沟皮肤皱褶部位见约15 cm×10 cm皮肤红肿破溃，表面渗出明显，双下肢水肿。辅助检查：(1)胸部CT示左侧第3～4肋骨骨折；(2)查血气分析：PH 7.194，PO2 97 mm Hg，PCO2 98.1 mm Hg，HCO3- 37.8 mmol/L。立即予气管插管，距门齿深26 cm，呼吸机辅助通气，模式：SIMV+PSV，VT 500 ml，f 16次/分，FiO2 60%，Pinsp 35 mmbar，psv 5 cm H2O。插管后患者烦躁，人机对抗予咪达唑仑2 mg/h静脉泵入。30 min后SpO2 95%，患者口唇微绀较前好转。3 h后复查血气分析：PH 7.612，PO2 74 mm Hg，PCO2 76 mm Hg，HCO3- 35.1 mmol/L，予持续使用呼吸机，并予营养心肌改善心功能，护胃，抗感染，维持水电解质平衡等处理，密切观察病情变化。5月20日留置胃管，鼻饲营养饮食，5月24日血气分析：PH 7.38，PO2 82 mm Hg，PCO2 38 mm Hg， HCO3- 31.4 mmol/L，BE 4 mmol/L，予停用呼吸机及咪达唑仑镇静，2 h后患者神志清楚心率、呼吸频率稳定，SpO2 90%以上，予拔除气管插管转内科病区继续治疗，于5月31日治愈出院。
2 讨论
2.1 老年Ⅱ型呼吸衰竭患者病情危重，易出现各种并发症， 此时最有效的治疗措施就是及早进行机械通气。治疗过程中护理人员应密切观察治疗反应和病情变化， 监测血氧饱和度、血气分析与气道压力报警十分重要[1]。此外，加强气道管理和无菌操作，基础护理，可以有效地减少院内感染，提高治疗和护理效果。
2.2 机械通气期间使用咪唑安定镇静后，提高了患者对气管导管的耐受性，实现了人机呼吸同步，减轻患者痛苦，使患者得到充分休息。但在使用过程中护理上应密切监测使用镇静剂效果及呼吸循环功能，做好呼吸道的护理，加强基础护理，防止并发症的发生，同时做好心理护理。保证患者成功撤机同时，尽可能减少患者生理及心理创伤，提高治疗效果。
2.3 护理要点
2.3.1 心理护理 与家属沟通，正确面对现实，积极配合治疗。当患者对呼唤有反应时，增加呼唤时间，每次治疗护理时都向患者解释，让患者感知。当患者清醒后，及时给予心理疏导，关心患者。
2.3.2 机械通气的护理 应用呼吸机时注意观察，胸廓起伏大小是否对称， 患者神态、面色、周围循环， 如患者有发绀、烦躁、出汗、摇头等变化时， 应注意呼吸道是否有痰阻塞或呼吸机是否发生故障，需及时处理。观察患者有无自主呼吸， 是否与呼吸机同步， 否则应设法调整，注意避免脱管、堵管及气胸的发生， 患者躁动应及时应用镇静剂。注意观察气管插管的深度，做好记录。
2.3.3 保持呼吸道通畅 协助患者取半卧位，定时翻身拍背，禁用力拍叩左侧背部。按需吸痰，听诊有痰鸣音，气道压气上升报警，氧分压或氧饱和度突然降低时应及时吸痰。吸痰时严格执行无菌操作。吸痰过程中若痰液粘稠应合理使用湿化液稀释痰液，吸痰时还要注意观察痰量、颜色、粘稠度并报告医生。加强气囊管理， 每班监测气囊压力一次，压力以20～35 cm H2O为宜， 防止因导管滑动或气囊压力过大压迫气管坏死， 造成呼吸道黏膜损伤出血[2]。
2.3.4 加强气道的管理 因呼吸道黏膜纤毛低于30℃时活动抑制或消失，导致排痰不畅而继发感染，因此加强气道的温化和湿化极为重要[3]。一般室温保持在22～24℃ ， 室内相对湿度50%～60%。同时保持气道持续湿化，将蒸馏水倒入加热湿化器内至标线处，调节湿化器温度31～35℃，以防呼吸道干燥[4]。呼吸机管路中积聚的冷凝水及湿化罐内的湿化水是呼吸机相关肺炎(VAP)发病的危险因素[5]。冷凝水接水缸应置于呼吸机管路最低位置， 及时检查倾倒接水缸内的冷凝水， 避免冷凝水返流入气道。
2.3.5 预防感染 (1)严格执行手卫生。(2)限制探视时间和人数：每个床位每天只允许一名探视人员探视每次半小时，其他时间谢绝探视，有呼吸道感染的家属及医护人员限制进入。(3)进入ICU人员应更衣、换鞋、洗手、戴帽子、口罩。(4)病室每日用循环风消毒，地面，物表每日清水擦拭。(5)呼吸机管道每周更换一次，有污染时及时更换。(6)呼吸机湿化罐内的蒸馏水每天更换一次。(7)口腔护理：每日用复方氯己定漱口液做4次口腔护理，保持口腔卫生，必要时行口腔冲洗。
2.3.6 饮食护理 机械通气患者不能经口进食，根据患者情况插管后2 d给予鼻饲及静脉高营养，增加抵抗力。每日鼻饲高蛋白、适当高脂肪、高维生素流质饮食，保证营养的摄入。适当补充蔬菜汁、水果汁，适量补水，保持大便通畅。
参考文献
[1] 尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2006：59.
[2] 姚燕红，吴立峰，苏红霞，等.人工气道患者痰痂形成的因素分析及护理[J].护士进修杂志，2003，18(9)：847.
[3] 钟慧欣，黄锡球.呼吸衰竭患者应用机械通气的护理[J].医学理论与实践，2006，19(2)：215.
[4]吴红霞，范秋霞.BIPAP呼吸机辅助治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的观察及护理[J].护理研究，2008，22(4B)：388-389.
[5] 章慧芳.呼吸机相关性肺炎的发病原因分析及预防对策[J].现代护理，2002，8(10)：819.
(收稿日期：2012-08-14)(本文编辑：车艳), http://www.100md.com(袁亚萍)
1 病例介绍
患者，女，78岁，因“反复胸闷心悸3年，加重伴浮肿10天”诊断为“肺心病、Ⅱ型呼衰、左侧肋骨骨折、心功能Ⅲ级”于2012年5月18日收住本院内科。患者既往有“慢支、肺气肿、肺心病、3天前有胸部外伤史”。入院后予吸氧，营养心肌改善心功能，护胃，抗感染，维持水电解质平衡等处理。于5月19日8：00患者出现昏睡转为烦躁，经家属同意后转入ICU监护治疗。入科时患者处于烦躁状态，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0 mm，对光反射存在，口唇微绀，T 37.1℃，P 62次/min，R 22次/min，BP 150/72 mm Hg，SpO2 91%，带人导尿管在位畅。查体：两肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，胸廓胸带外固定中，腹膨隆，双侧腹股沟皮肤皱褶部位见约15 cm×10 cm皮肤红肿破溃，表面渗出明显，双下肢水肿。辅助检查：(1)胸部CT示左侧第3～4肋骨骨折；(2)查血气分析：PH 7.194，PO2 97 mm Hg，PCO2 98.1 mm Hg，HCO3- 37.8 mmol/L。立即予气管插管，距门齿深26 cm，呼吸机辅助通气，模式：SIMV+PSV，VT 500 ml，f 16次/分，FiO2 60%，Pinsp 35 mmbar，psv 5 cm H2O。插管后患者烦躁，人机对抗予咪达唑仑2 mg/h静脉泵入。30 min后SpO2 95%，患者口唇微绀较前好转。3 h后复查血气分析：PH 7.612，PO2 74 mm Hg，PCO2 76 mm Hg，HCO3- 35.1 mmol/L，予持续使用呼吸机，并予营养心肌改善心功能，护胃，抗感染，维持水电解质平衡等处理，密切观察病情变化。5月20日留置胃管，鼻饲营养饮食，5月24日血气分析：PH 7.38，PO2 82 mm Hg，PCO2 38 mm Hg， HCO3- 31.4 mmol/L，BE 4 mmol/L，予停用呼吸机及咪达唑仑镇静，2 h后患者神志清楚心率、呼吸频率稳定，SpO2 90%以上，予拔除气管插管转内科病区继续治疗，于5月31日治愈出院。
2 讨论
2.1 老年Ⅱ型呼吸衰竭患者病情危重，易出现各种并发症， 此时最有效的治疗措施就是及早进行机械通气。治疗过程中护理人员应密切观察治疗反应和病情变化， 监测血氧饱和度、血气分析与气道压力报警十分重要[1]。此外，加强气道管理和无菌操作，基础护理，可以有效地减少院内感染，提高治疗和护理效果。
2.2 机械通气期间使用咪唑安定镇静后，提高了患者对气管导管的耐受性，实现了人机呼吸同步，减轻患者痛苦，使患者得到充分休息。但在使用过程中护理上应密切监测使用镇静剂效果及呼吸循环功能，做好呼吸道的护理，加强基础护理，防止并发症的发生，同时做好心理护理。保证患者成功撤机同时，尽可能减少患者生理及心理创伤，提高治疗效果。
2.3 护理要点
2.3.1 心理护理 与家属沟通，正确面对现实，积极配合治疗。当患者对呼唤有反应时，增加呼唤时间，每次治疗护理时都向患者解释，让患者感知。当患者清醒后，及时给予心理疏导，关心患者。
2.3.2 机械通气的护理 应用呼吸机时注意观察，胸廓起伏大小是否对称， 患者神态、面色、周围循环， 如患者有发绀、烦躁、出汗、摇头等变化时， 应注意呼吸道是否有痰阻塞或呼吸机是否发生故障，需及时处理。观察患者有无自主呼吸， 是否与呼吸机同步， 否则应设法调整，注意避免脱管、堵管及气胸的发生， 患者躁动应及时应用镇静剂。注意观察气管插管的深度，做好记录。
2.3.3 保持呼吸道通畅 协助患者取半卧位，定时翻身拍背，禁用力拍叩左侧背部。按需吸痰，听诊有痰鸣音，气道压气上升报警，氧分压或氧饱和度突然降低时应及时吸痰。吸痰时严格执行无菌操作。吸痰过程中若痰液粘稠应合理使用湿化液稀释痰液，吸痰时还要注意观察痰量、颜色、粘稠度并报告医生。加强气囊管理， 每班监测气囊压力一次，压力以20～35 cm H2O为宜， 防止因导管滑动或气囊压力过大压迫气管坏死， 造成呼吸道黏膜损伤出血[2]。
2.3.4 加强气道的管理 因呼吸道黏膜纤毛低于30℃时活动抑制或消失，导致排痰不畅而继发感染，因此加强气道的温化和湿化极为重要[3]。一般室温保持在22～24℃ ， 室内相对湿度50%～60%。同时保持气道持续湿化，将蒸馏水倒入加热湿化器内至标线处，调节湿化器温度31～35℃，以防呼吸道干燥[4]。呼吸机管路中积聚的冷凝水及湿化罐内的湿化水是呼吸机相关肺炎(VAP)发病的危险因素[5]。冷凝水接水缸应置于呼吸机管路最低位置， 及时检查倾倒接水缸内的冷凝水， 避免冷凝水返流入气道。
2.3.5 预防感染 (1)严格执行手卫生。(2)限制探视时间和人数：每个床位每天只允许一名探视人员探视每次半小时，其他时间谢绝探视，有呼吸道感染的家属及医护人员限制进入。(3)进入ICU人员应更衣、换鞋、洗手、戴帽子、口罩。(4)病室每日用循环风消毒，地面，物表每日清水擦拭。(5)呼吸机管道每周更换一次，有污染时及时更换。(6)呼吸机湿化罐内的蒸馏水每天更换一次。(7)口腔护理：每日用复方氯己定漱口液做4次口腔护理，保持口腔卫生，必要时行口腔冲洗。
2.3.6 饮食护理 机械通气患者不能经口进食，根据患者情况插管后2 d给予鼻饲及静脉高营养，增加抵抗力。每日鼻饲高蛋白、适当高脂肪、高维生素流质饮食，保证营养的摄入。适当补充蔬菜汁、水果汁，适量补水，保持大便通畅。
参考文献
[1] 尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2006：59.
[2] 姚燕红，吴立峰，苏红霞，等.人工气道患者痰痂形成的因素分析及护理[J].护士进修杂志，2003，18(9)：847.
[3] 钟慧欣，黄锡球.呼吸衰竭患者应用机械通气的护理[J].医学理论与实践，2006，19(2)：215.
[4]吴红霞，范秋霞.BIPAP呼吸机辅助治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的观察及护理[J].护理研究，2008，22(4B)：388-389.
[5] 章慧芳.呼吸机相关性肺炎的发病原因分析及预防对策[J].现代护理，2002，8(10)：819.
(收稿日期：2012-08-14)(本文编辑：车艳), http://www.100md.com(袁亚萍)