氯丙嗪联合吗啡硝普钠抢救急性主动脉夹层的临床研究
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【摘要】 目的：探讨并寻求基层医院药物救治急性主动脉夹层的最佳治疗方案。方法：将132例急性主动脉夹层患者以随机数字方法分为A组和B组各66例。A组以硝普钠+吗啡治疗，B组在A组药物的基础上加氯丙嗪治疗。观察两组患者在相同时间段内症状缓解情况及血压控制程度。结果：随着时间推移，两组患者症状、血压等目标均明显改善，并控制在目标值之内，但在达标时间上，B组比A组更具优势，症状改善时间B组短于A组，两组比较具统计学意义(P<0.05)；B组血压达标时间较A组短，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：在基层医院，不论夹层类型，应用氯丙嗪+吗啡+硝普钠抢救急性主动脉夹层可作为首选的理想治疗方案，经济、方便，值得推广。
【关键词】 急性主动脉夹层； 氯丙嗪； 吗啡； 硝普钠
急性主动脉夹层(Acute aortic dissection， AAD)是心血管疾病的灾难性危急症，发病急骤，病情进展迅速，急性期的病死率高。未经治疗的AAD患者，约20%以上发病第1天死亡，50%以上1周内死亡，约70%两周内死亡，约90%在1年内死亡。该病是心血管疾病中最致命的急症之一，及时明确诊断并选择最合适的治疗，对抢救患者尤为重要[1]。2003年本院确诊的2例患者分别于发病第2、6天死亡。2004年2月以后，每年确诊的病例为5～13例，因本院开展了规范的药物治疗研究，明显提高了抢救成功率，2周死亡率仅为1.6%(1/66例)，明显低于相关文献报道10.5%[2]。根据起病后存活时间的不同，以2周作为急性期和慢性期的分界，是基于本病的自然病程死亡曲线，从起病开始越早越高，而至两周时，死亡率达到70%～80%，已趋于平稳。作为基层单位，如能在急性期及早开展药物治疗，将为后续的治疗如手术或介入创造更好条件，抢救更多患者。本研究旨在探索、寻求适应于基层单位抢救AAD患者的最佳药物治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部患者为本院2004年2月-2012年5月收治的AAD患者，共132例，其中男130例，女2例，患者入院后均于最短时间内经心脏彩超、CT或MRI检查确诊，发病时间均为20 min～26 h，年龄36～67岁，平均年龄(51±15)岁，平均收缩压(SBP)(178±20)mm Hg，平均舒张压(DBP)(110±18)mm Hg。入院后根据患者年龄、发病时间、SBP、DBP及疼痛程度随机分为A、B两组，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究方案经医院伦理委员会审查通过。所有患者及家属均同意该项治疗及签署知情同意书。对于发病两周以上或主动脉夹层复发病例不列入本研究对象。另因本病起病凶险，治疗具独特性，从人性化考虑不设安慰剂对照组。
1.2 治疗方法
1.2.1 所有患者入院后均行绝对卧床休息、医学宣教(患者及家属)、多参数心电监护、吸氧等基础治疗，同时开通静脉通道。
1.2.2 A组患者以吗啡3～5 mg静推，必要时10～15 min后重复，总量小于15 mg，硝普钠50 mg+5%葡萄糖或0.9%氯化钠50 ml静脉泵入，起始剂量为10～15 μg/min，每15分钟剂量调整1次，每次增加10 μg，至血压控制在100～110/60～70 mm Hg；B组在A组的基础上增加氯丙嗪治疗，以25～50 mg肌注，必要时每4小时后重复。至症状改善或出现副作用时停用。
1.2.3 基础病治疗 依据心率情况可予美托洛尔12.5 mg每日2次开始，以控制心率在60～70次/min，同时调脂及控制相关并发症。
1.3 观察指标 两组均分别于治疗开始后15、30、60、120 min观察SBP、DBP、HR、症状(疼痛)变化，并进行点对点比较。
1.4 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 用药后120 min内A、B两组SBP、DBP、HR及症状(指疼痛)的变化 治疗前A、B组SBP、DBP、HR、症状4项指标比较，差异无统计学意义；随着时间推移，特别是30 min后，B组上述4项指标点对点比较明显优于A组，比较差异具统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 吗啡、硝普钠的药物治疗情况比较 A、B两组在治疗达标时。B组上述药物治疗总量均低于A组，比较差异具统计学意义(P<0.05)。
2.3 两组疗效比较 经治疗后(2周时间)A组死亡2例，男女各1例，分别为第2、5天死亡，死亡原因分别是大便及情绪失控。B组1例，患者因隐瞒慢支病史，治疗后于第3天因呼吸衰竭死亡，两组其余患者根据经济等情况部分转上级医院行介入或手术治疗，无转院患者继续治疗至3～4周后病情稳定出院。
2.4 不良反应 A、B两组在治疗过程中，无发现有严重副反应表现，仅B组有2例出现锥体外系症状，2例口干，均停药或对症治疗后症状消失。
3 讨论
3.1 AAD相对少见，但绝不罕见，其病情凶险，死亡率高。根据2008年国际急性主动脉夹层登记资料显示，A型AAD患者接受手术治疗者院内死亡率为26.6%，接受药物治疗者院内死亡率为55.9%；B型AAD患者总的院内死亡率为13%，其中有手术指征者的死亡率为32.1%，药物治疗和介入治疗的死亡率分别为9.6%和6.5%[3]。本研究用氯丙嗪联合吗啡和硝普钠治疗AAD患者不论是A型或B型死亡率仅为1.6%，明显低于文献报道。
3.2 AAD由于特殊的病理机制，发病时几乎所有患者都有剧烈的疼痛、烦躁、焦虑不安、紧张以及濒死感，给患者的病情带来了不利的因素。氯丙嗪属吩噻嗪类抗精神病药物，具有多重药理作用[4]。首先，它可以阻断肾上腺α受体，扩张血管，使血压下降，与硝普钠具协同作用；其次，氯丙嗪可以阻断脑内边缘系统多巴胺受体(D2样受体)，对中枢神经系统有较强的抑制作用(神经安定作用)，产生镇静、抗焦虑等作用，增强了吗啡的止痛效益，有效减少病情促发因素；再次，氯丙嗪还具有抑制延脑第四脑室底部催吐化学感受区的D2受体产生中枢镇吐作用，减少吗啡引起呕吐的不良反应。因氯丙嗪具有上述多重药理特性，在治疗AAD时与吗啡、硝普钠等联合，具有强强联合的优点，在取得理想治疗效果的同时，减少了后两者的相对剂量，从而减少相关的药物副反应现象。
3.3 本研究在治疗过程中，尽管有个别患者出现锥体外系症状及口干等副反应，但不影响疗效，且经及时对症处理均可耐受或缓解。
3.4 AAD最突出的症状是撕裂样疼痛，它可反映病变的部位、范围、程度及扩张情况，疼痛缓解是夹层扩展停止的重要指标之一[2]。因此，治疗的目标除使用氯丙嗪与吗啡控制疼痛外，有效地控制血压和心率也是不可忽视的主要措施。笔者用硝普钠微泵注射与美托洛尔联合控制血压和心率，使患者收缩压尽早控制在100～120 mm Hg ......
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