1例重度低钾血症致反复室颤急救护理
【关键词】 重度低钾血症； 室颤； 急救护理
2012年8月1日，本科收治1例因低钾血症致长时间反复室颤患者，经快速安全补钾、积极心肺复苏、精心护理取得良好效果。现报告如下。
1 病例介绍
患者，女，40岁，因厌食、恶心、呕吐20 d，于2011年8月1日11∶00入院，既往身体健康，入院查体神志清，呼吸平稳，心率67次/分，律齐，腹软，肠鸣音减弱，四肢肌力及肌张力正常，急查血生化示血清钾2.5 mmol/L，心电图示：窦性心律、 u波明显。入院给予补钾、补液、维持水电解质平衡等治疗，患者于当日15∶00突然出现抽搐，心电监护示：心室颤动，即给200 J电除颤，心电监护呈心电静止，经短暂胸外心脏按压转为窦性心律，持续约30 s后再次转为室颤，改为300 J电除颤，此后患者反复出现室颤，连续共除颤11次，同时行人工胸外心脏按压，患者呼吸微弱给予人工气囊辅助呼吸，其间肾上腺素、阿托品、利多卡因、可拉明分次静脉注射，同时给予头部冰帽物理降温。10%氯化钾以0.7%的浓度按0.7 mmol/min静脉滴注补钾。抢救持续30 min，于15：30心电监护示窦性心律，心率120次/min，患者神志逐渐转清醒，对问话可做出正时确回答。急查血清钾浓度达到2.7 mmol/L。心电监护下继续以0.7%的浓度0.7 mmol/min补钾，血清钾达3.0 mmol/min时，心率降至70～90次/min，窦性心律，未再发生心律失常。即转至ICU病房进一步加强治疗，患者住院21 d后康复出院，未留后遗症。
2 讨论
2.1 严密观察病情变化 详细询问病史，对长期不能进食者应急查血K+、Na+、Cl- 以防漏诊。重点观察心血管系统(EKG)和神经肌肉系统的变化，做到早期安全补钾，预防恶性心律失常的发生。严重低钾血症患者应严密心电监护，床边备除颤器、气管插管等急救设备，以备呼吸、心跳骤停时争分夺秒的抢救。
2.2 快速安全补钾 血清钾浓度的正常值是3.5 ～5.5 mmol/L，<3.5 mmol/L为低钾血症，<2.5 mmol/L为重度低钾血症，可以导致多元性期前收缩，甚至心室颤动或心跳骤停。低钾血症所因起的室颤或心跳骤停等恶性心律失常只有纠正低血钾才能消除，补钾速度可达2～4 g/h，每日不超过15 g。高浓度静脉补钾对局部组织和静脉刺激性较大，应选择大静脉输液，加强巡视， 有条件时应行深静脉穿刺或插管用微量输注泵以较高浓度的含钾液体微量匀速输注。
2.3 保护脑细胞 可采取低温疗法，头部降温时间越早，缺血，缺氧对脑细胞造成的损害就越低，产生脑细胞损害和脑水肿的关建性时刻是循环停止后的最初5 min[1]，可采用冰帽头部物理降温，降低脑组织温度可达28℃ 。同时应用盐酸纳络酮可有效地阻断阿片肽对循环，呼吸和中枢神经系统的抑制作用，增加脑血流量。20%甘露醇和(或)速尿每4～6小时交替使用脱水降颅内压，以利于脑复苏，并防止甘露醇反跳。有条件时可行高压氧，增加脑组织氧的弥散，减少脑血流量，减轻脑水肿。
2.4 持续有效的胸外心脏按压 只有维持有效的循环血量和血压，才能保证脑组织和其他重要脏器的有效血液灌注量。正常脑血流量为每100 g 脑组织45～60 ml/min，低于8 ml/min即可导致不可逆损害。因此胸外心脏按压要达到足够的深度(胸骨下陷4～5 cm)， 频率100次/min，保证耾动脉收缩压≥60 mm Hg。同时补充血容量，确保脑循环，可大剂量应用肾上腺素0.2 mg/kg，患者自主循环恢复后可静脉滴注右旋糖酐-40，持续静滴至少12 h，改善脑血液循环。文献报道右旋糖酐-40最大量可用至20 ml/kg [2]。
2.5 保持呼吸通畅 大脑缺氧是导致脑组织水肿的重要原因，因此要及早纠正患者缺氧。此患者有微弱自主呼吸，可去枕平卧，头后仰开放气道，应用人工气囊辅助呼吸，氧流量可达10～15 L/min，氧浓度可达75%以上。呼吸停止者，应及早气管插管呼吸机加压给氧，减少呼吸道死腔，保证足够的氧气供给。
严重低钾血症所致呼吸、心跳骤停抢救成功的关键是及时有效的高浓度安全补钾，分秒必争的心肺复苏，于无器质性心脏病的患者而非心血管运动中枢受损所致呼吸心跳骤停应坚持长时间抢救，不能轻易放弃。
参考文献
[1] 周秀华.急救护理学[M].北京：人民卫生出版社，2005：20.
[2] 林经，蒋健.现代院急救医学[M].福州：福建科学技术出版社，2007： 757.
(收稿日期：2012-09-12) (本文编辑：车艳), http://www.100md.com(贾利荣 高巍 张汝英)
2012年8月1日，本科收治1例因低钾血症致长时间反复室颤患者，经快速安全补钾、积极心肺复苏、精心护理取得良好效果。现报告如下。
1 病例介绍
患者，女，40岁，因厌食、恶心、呕吐20 d，于2011年8月1日11∶00入院，既往身体健康，入院查体神志清，呼吸平稳，心率67次/分，律齐，腹软，肠鸣音减弱，四肢肌力及肌张力正常，急查血生化示血清钾2.5 mmol/L，心电图示：窦性心律、 u波明显。入院给予补钾、补液、维持水电解质平衡等治疗，患者于当日15∶00突然出现抽搐，心电监护示：心室颤动，即给200 J电除颤，心电监护呈心电静止，经短暂胸外心脏按压转为窦性心律，持续约30 s后再次转为室颤，改为300 J电除颤，此后患者反复出现室颤，连续共除颤11次，同时行人工胸外心脏按压，患者呼吸微弱给予人工气囊辅助呼吸，其间肾上腺素、阿托品、利多卡因、可拉明分次静脉注射，同时给予头部冰帽物理降温。10%氯化钾以0.7%的浓度按0.7 mmol/min静脉滴注补钾。抢救持续30 min，于15：30心电监护示窦性心律，心率120次/min，患者神志逐渐转清醒，对问话可做出正时确回答。急查血清钾浓度达到2.7 mmol/L。心电监护下继续以0.7%的浓度0.7 mmol/min补钾，血清钾达3.0 mmol/min时，心率降至70～90次/min，窦性心律，未再发生心律失常。即转至ICU病房进一步加强治疗，患者住院21 d后康复出院，未留后遗症。
2 讨论
2.1 严密观察病情变化 详细询问病史，对长期不能进食者应急查血K+、Na+、Cl- 以防漏诊。重点观察心血管系统(EKG)和神经肌肉系统的变化，做到早期安全补钾，预防恶性心律失常的发生。严重低钾血症患者应严密心电监护，床边备除颤器、气管插管等急救设备，以备呼吸、心跳骤停时争分夺秒的抢救。
2.2 快速安全补钾 血清钾浓度的正常值是3.5 ～5.5 mmol/L，<3.5 mmol/L为低钾血症，<2.5 mmol/L为重度低钾血症，可以导致多元性期前收缩，甚至心室颤动或心跳骤停。低钾血症所因起的室颤或心跳骤停等恶性心律失常只有纠正低血钾才能消除，补钾速度可达2～4 g/h，每日不超过15 g。高浓度静脉补钾对局部组织和静脉刺激性较大，应选择大静脉输液，加强巡视， 有条件时应行深静脉穿刺或插管用微量输注泵以较高浓度的含钾液体微量匀速输注。
2.3 保护脑细胞 可采取低温疗法，头部降温时间越早，缺血，缺氧对脑细胞造成的损害就越低，产生脑细胞损害和脑水肿的关建性时刻是循环停止后的最初5 min[1]，可采用冰帽头部物理降温，降低脑组织温度可达28℃ 。同时应用盐酸纳络酮可有效地阻断阿片肽对循环，呼吸和中枢神经系统的抑制作用，增加脑血流量。20%甘露醇和(或)速尿每4～6小时交替使用脱水降颅内压，以利于脑复苏，并防止甘露醇反跳。有条件时可行高压氧，增加脑组织氧的弥散，减少脑血流量，减轻脑水肿。
2.4 持续有效的胸外心脏按压 只有维持有效的循环血量和血压，才能保证脑组织和其他重要脏器的有效血液灌注量。正常脑血流量为每100 g 脑组织45～60 ml/min，低于8 ml/min即可导致不可逆损害。因此胸外心脏按压要达到足够的深度(胸骨下陷4～5 cm)， 频率100次/min，保证耾动脉收缩压≥60 mm Hg。同时补充血容量，确保脑循环，可大剂量应用肾上腺素0.2 mg/kg，患者自主循环恢复后可静脉滴注右旋糖酐-40，持续静滴至少12 h，改善脑血液循环。文献报道右旋糖酐-40最大量可用至20 ml/kg [2]。
2.5 保持呼吸通畅 大脑缺氧是导致脑组织水肿的重要原因，因此要及早纠正患者缺氧。此患者有微弱自主呼吸，可去枕平卧，头后仰开放气道，应用人工气囊辅助呼吸，氧流量可达10～15 L/min，氧浓度可达75%以上。呼吸停止者，应及早气管插管呼吸机加压给氧，减少呼吸道死腔，保证足够的氧气供给。
严重低钾血症所致呼吸、心跳骤停抢救成功的关键是及时有效的高浓度安全补钾，分秒必争的心肺复苏，于无器质性心脏病的患者而非心血管运动中枢受损所致呼吸心跳骤停应坚持长时间抢救，不能轻易放弃。
参考文献
[1] 周秀华.急救护理学[M].北京：人民卫生出版社，2005：20.
[2] 林经，蒋健.现代院急救医学[M].福州：福建科学技术出版社，2007： 757.
(收稿日期：2012-09-12) (本文编辑：车艳), http://www.100md.com(贾利荣 高巍 张汝英)