机械通气下经纤支镜吸痰并肺段灌洗术配合静脉抗生素治疗重症肺炎的临床观察
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【摘要】 目的：探讨经纤支镜吸痰或肺段灌洗配合静脉使有抗生素治疗重症肺炎的疗效。方法：选择30例入住ICU的需机械通气的吸入性肺炎患者。随机分成两组，两组均经纤支镜获取深部痰液标本行病原学检查，并根据药敏选用敏感抗生素治疗。A组在常规静脉使用抗生素的基础上，配合纤支镜吸痰、敏感抗生素肺段灌洗。B组为对照组，对比观察体温、血压、血气、血常规及胸部CT，机械通气时间等指标。结果：A组患者症状改善较B组快，机械通气时间短于B组，死亡率低于B组。结论：在静脉使有抗生素的同时经纤维支气管镜吸痰并局部抗生素灌洗较单纯静脉使用抗生素治疗重症肺炎 ，疗效明显提高，安全可行。
【关键词】 纤镜肺段灌洗； 重症肺炎； 机械通气
随着近年来脑血管病发病率的逐年升高，吸入性肺炎的发生率也不断增加。在发病人群中以老年人居多，而老年人基础病多且复杂，当发生重症肺炎时极易造成多脏器功能衰竭，病死率极高[1]。本院ICU自2010年以来在单纯静脉使用抗生素的基础上联合纤支镜吸痰并肺段抗生素灌洗，取得了良好的疗效。现报道如下。
1 资料方法
1.1 一般资料 选择2010年5月-2012年5月本院ICU收治的重症肺炎患者(美国胸科学会(ATS)重症肺炎标准)：(1)呼吸频率>30次/min；(2)PaO2 <60 mm Hg，PaO2/FiO2< 300；(3)血压<90/60 mm Hg；(4)胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50%；(5)尿量<20 ml/h或<80 ml/h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗[2]。共30例，随机分成两组，每组15例。A组男10例，女5例，年龄(70.1±6.5)岁；B组男9例，女6例，年龄(69.8±5.7)岁。两组资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 两组患者均经气管插管机械通气，常规祛痰平喘，纠正电解质紊乱，支持及对症等综合治疗。A组在静脉使用敏感抗生素同时配合纤支镜吸痰并肺段抗生素灌洗，B组单纯静脉使用敏感抗生素治疗。对比观察两组患者治疗前、过程中、治疗后(第15天)的体温、血压、PO2、血常规、机械通气时间、病死率等指标。
1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1对数据进行统计学处理，计量资料以(x±s)表示，结果采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 体温用血细胞比较 确诊后经纤支镜吸痰当天为第1天，3天后A组与B组体温比较，差异有统计学意义(P<0.05)；第7天A组与B组血细胞计数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 血气分析的比较 在入院前及治疗后1周血气分析结果比较，两组入院前各指标无明显差异，治疗后1周PaO2、PaCO2、SaO2比较见表2。
2.3 血压、机械通气时间对比观察 A组停用升压药及机械通气时间均较B组明显缩短，死亡率15 d后(A组2例，B组4例)也明显降低。见表3。
3 讨论
目前在我国老年人是脑血管病的高发人群，由于老年人多存在多种慢性基础病，免疫力低，一旦出现脑血管疾病或因其后遗症长期卧床，可由于咳嗽、吞咽等各种反射的异常及喉头功能障碍等多种原因发生极易发生吸入性肺炎。在误吸物中含有大量各类细菌，细菌作为致伤因子，激活炎症效应细胞而促发炎症反应，进而导致中性粒细胞和血管内的细胞激活，损伤，出现急性肺损伤及ARDS[3]，病死率高，治疗难度大。
对炎症最重要的治疗手段是抗生素治疗，但临床依经验及药敏试验单纯通过静脉抗生素治疗重症吸入性肺炎效果不佳。近年来利用纤支镜可直视下吸痰，吸引彻底，大大减少了支气管堵塞及酸碱等化学成分对支气管黏膜的损伤，降低了炎症反应，保持气道通畅[4]。并且可以留取深部痰液进行培养及药敏，污染率低，可信度高，对指导抗生素的使用有明显优势。经纤支镜行肺段抗生素灌洗更可提高局部病灶内药物浓度，直接起到抗炎杀菌，改善引流，减轻局部炎症反应的目的。大大缩短了病程，减少了全身抗生素的用量。
但该手段为侵入性操作，仍存在一定风险，据观察在本院应用该项技术治疗的几乎所有患者在操作过程中均有不同程度的SaO2下降和心率变化，程度与操作时间多呈正比，及时退出纤支镜，给予纯氧机械通气后可改善，无呼吸心跳骤停，喉痉挛等严重并发病发生。术后喉头水肿，喉鸣经激素雾化吸入可缓解。为避免并发症的发生要做到操作动作迅速，吸引时间不超过10 s/次，少量灌洗，灌洗液约10 ml/次，总量≤300 ml。术中常规心电监护并监测SaO2≤80%则应退出纤支镜，给予纯氧机械通气，待SaO2≥90%后重新操作[5]。综上所述，经纤支镜吸痰并肺段灌洗术联合静脉抗生素治疗重症吸入性肺炎，疗效确切，可重复性强，只要严格操作，是安全有效的治疗手段。
参考文献
[1] 袁亚军.老年吸入肺炎诊治体会(附40例临床分析)[J]. 中国综合临床，2000，17(6)：478.
[2] 施毅 ......
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