显微镜下单鼻孔经蝶窦垂体瘤手术切除技巧的研究(1)
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【摘要】 目的：探讨显微镜下单鼻孔经蝶窦入路手术技巧对治疗巨大垂体腺瘤的临床意义。方法：回顾性分析2006-2012年手术治疗垂体腺瘤患者87例，根据治疗方法的改进，患者分为两组：2006-2009年组应用常规的经鼻蝶垂体瘤手术方式；2010-2012年组采用扩大蝶窦及鞍底，切除过程中逐层刮除及适度负压吸引技术。两组患者手术前后均进行鞍区冠状CT、MRI检查，并行内分泌学检查。结果：2006-2009年组肿瘤全切16例，次全切除18例，部分切除6例。2010-2012年组肿瘤全切31例，次全切除15例，部分切除1例。两组数据对比，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：扩大蝶窦及鞍底，以及在切除肿瘤过程中逐层刮除、适度负压吸引技术对于增加垂体瘤的切除率，减少手术并发症有重要作用。
【关键词】 垂体瘤； 经蝶窦入路； 显微手术
垂体瘤是一种常见的颅内肿瘤，发病率约1/10万。随着神经外科医师对垂体瘤疾病的诊疗技术不断提高，以及单鼻孔经蝶窦切除垂体瘤微创技术的出现，大大的提高了垂体瘤的手术治疗效果。本院神经外科自2006-2012年在显微镜下行单鼻孔经蝶窦垂体瘤切除手术87例，并且总结出一些实用的技巧，应用于2010年以后的手术中。笔者对2006-2012年87例垂体瘤手术资料进行了统计对比，分析了相关因素，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 垂体腺瘤患者87例，其中男35例，女52例，年龄31～75岁，平均55岁。
1.2 神经影像学检查 所有患者手术前后均行鞍区CT平扫及冠状、矢状三维重建，头颅MR平扫及增强扫描。2006-2009年组：垂体瘤最大径为10～20 mm 22例；垂体瘤最大径为20～35 mm 18例。2010-2012年组：垂体瘤最大径为10～20 mm，24例；垂体瘤最大径为20～35 mm 23例。见表1、表2。两组患者一般情况以及肿瘤大小经过统计学对比，差异无统计学意义，均为同组手术医师治疗。
1.3 手术方法 两组患者均采取显微镜下单鼻孔经蝶窦垂体瘤切除手术。共同点为常规气管插管全身麻醉，取仰卧位，头后仰约15°，术者位于患者头端。碘伏消毒面部及鼻腔，口腔填塞纱块。用0.01%肾上腺素盐水收敛鼻黏膜。在显微镜下于骨性鼻中隔与软骨交界处弧形切开黏膜，剥离子进行分离，探及蝶窦开口，推开软骨并分离对侧黏膜，向蝶窦开口方向置入Cushing扩张器，小心调整位置并张开，去除部分骨性鼻中隔，显露蝶窦开口。以其为下界凿开蝶窦腹侧前壁进入蝶窦，沿中线打开鞍底。用穿刺针抽吸证实安全后电凝并十字切开硬膜，烧灼收缩后显露肿瘤，用环形刮匙和吸引器分块切除肿瘤。止血后于鞍底及蝶窦内填充混合抗生素的肌肉浆封闭。退出扩张器，复位鼻黏膜，双鼻腔油纱填塞48 h。不同之处在于2010-2012年组患者在打开蝶窦过程中，采取根据术前MR及CT测量得出的蝶窦及鞍底骨质厚度、大小以及蝶窦内纵隔、横膈与鞍底的关系，将蝶窦前壁和鞍底切除宽距尽量扩大至大于颈内动脉内间距；在刮取肿瘤过程中采取逐层刮除及适度负压吸引技术。
1.4 统计学处理 数据统计使用SPSS统计软件检验，计数资料采用 字2检验，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术切除程度 以手术前后鞍区MR结果对比，术后影像学上未见肿瘤为完全切除，肿瘤切除50%以上为次全切除，肿瘤切除50%以下为部分切除。2006-2009年组肿瘤完全切16例(40%)，次全切18例(45%)，部分切除6例(15%)。2010-2012年组肿瘤完全切31例(65.95%)，次全切15例(31.91%)，部分切除1例(2.12%)。两组之间对比结果见表3，两组数据对比，差异有统计学意义(P<0.05)，其中2010-2012年组患者肿瘤完全切除率明显比2006-2009年组高。
2.2 手术后并发症 2006-2009年组颅内感染4例(10%)，脑脊液漏6例(15%)，尿崩18例(45%)，术区出血3例(7.5%)。2010-2012年组颅内感染2例(4.26%)，脑脊液漏2例(4.26%)，尿崩14例(29.79%)，术区出血1例(2.13%)。两组对比，差异有统计学意义(P<0.05)，其中2010-2012年组患者术后并发症明显比2006-2009年组低。见表4。
表1 两组垂体瘤大小比较 例
组别10～20 mm20～35 mm
2006-2009年组(n=40)2218
2010-2012年组(n=47)2423 ......
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