全营养配方膳对脑卒中患者肠内营养支持效果的比较
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【摘要】 目的：比较与探讨肠内营养与家属自配流质对脑卒中患者营养支持的效果。方法：将76例脑卒中患者按营养支持方法的不同，分为两组。在常规治疗的基础上，肠内营养组采用专业营养粉剂搭配的序贯营养支持；对照组给予家属自制流质。住院第1天﹑14天和21天分别检测两组患者血红蛋白(HB)﹑血清白蛋白(ALB)及测量上臂肌围(MAMC)，并统计感染发生率。结果：住院第1天两组各项营养指标差异无统计学意义(P>0.05)；第14﹑21天两组各项营养指标不同程度下降；对照组下降更显著(P<0.05)。肠内营养组第21天低蛋白血症发生率及14、21天感染发生率均较对照组低(P<0.05)。结论：合理肠内营养较家属自制流质可明显改善脑卒中患者营养状况，降低感染发生率，缓解低蛋白血症，改善预后。
【关键词】 脑卒中； 营养支持； 肠内营养
脑卒中伴意识障碍或吞咽困难，自主进食易引发吸入性肺炎且摄入过少，在高代谢状态下使患者存在营养不良引发的风险，循证医学证据已证实营养不良与脑卒中的不良结局显著相关[1]对其均应行营养支持治疗，本研究根据营养成分组成的不同，采用对照的方法观察。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年3月-2010年8月本院神经内科收治的急性脑卒中患者76例，发病48 h内，排除蛛网膜下腔出血﹑严重的内分泌代谢疾病及心﹑肝﹑肾功能严重损害者。根据营养成分组成不同分为两组。肠内营养组男22例，女18例；年龄36～84岁，平均(74.5±10.4)岁，美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分(12.13±3.76)分。对照组男19例，女17例；年龄38～86岁，平均(75.6±11.2)岁，NIHSS评分(11.78±4.57)分。两组患者性别﹑年龄、病程、NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 营养支持方法 两组患者入院48 h内置鼻胃管。肠内营养组：急性应激期83.7～104.6 kJ/(kg·d)供给热量，并考虑患者存在胃肠功能紊乱，采用短肽型营养(西安立邦临床营养公司)，60～120 ml/次，经鼻饲管10～15 min缓慢注入胃内，每隔2～3 h/次，第1天用量600～800 ml，能量密度0.5 kcal/ml，三大产热营养素比例：蛋白质16%，脂肪4%，碳水化合物80%。若无腹泻、腹胀、反流等不良反应，加量至150～200 ml/次，每天增加500 ml，逐步过渡到匀浆型全营养并提高能量密度至1.0～1.5 kcal/ml，三大产热营养素比例：蛋白质18%～22%，脂肪20%～30%，碳水化合物52%～65%。根据个体情况不同供给目标能量：1600～2400 kcal/d。对照组：家属自配流质，由米糊﹑肉汤、鱼汤﹑牛奶、蛋白粉等组成，各营养素比例不详 。每日3～5次，每次约200 ml经鼻胃管注入。
1.2.2 营养状况评估标准 患者入院第1、14及21天分别检测血红蛋白(HB)﹑血清白蛋白(ALB)﹑上臂肌围(MAMC)，采用欧洲标准ALB﹤35 g/L为低蛋白血症。
1.2.3 发生感染评估标准 观察患者住院第14天及第21天感染发生率。肺部感染标准：入院48 h后出现咳嗽、咳痰，可伴有肺部啰音、发热及白细胞计数升高，并伴有下列1条以上：(1)胸部X线检查有炎性改变；(2)痰液培养出病原菌生长。肠道感染标准：腹泻每日≥3次，粪便性状异常，镜检可见多量红、白细胞或脓球，粪便培养出病原菌生长。
1.3 统计学处理 采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组营养状况评价比较 入院第1天两组各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。第14、21天两组Alb水平不同程度下降，对照组下降更明显(P<0.05)，两组间比较，第21天肠内营养组低蛋白血症发生率低于对照组(P<0.05)，肠内营养组各项指标明显优于对照组(P<0.05)。见表1。
2.2 两组感染发生率比较 第14、21天肠内营养组肺部及肠道感染发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3 讨论
脑卒中患者吞咽困难，留置鼻饲管简便易行，适合绝大多数脑卒中患者。急性早期机体处于高分解状态，存在胃肠黏膜屏障损伤会导致肠道细菌移位和内毒素血症[2]，但胃肠道无明显器质性病变，有行肠内营养支持的条件。由于基层医院营养管理制度不完善，营养理念滞后以及受当地传统饮食风俗与家庭文化水平和经济条件等影响，部分家属拒绝医院序贯个性化肠内营养支持，自行配制普通食物组成的流质。
本研究针对不同营养内容采用对照方法。肠内营养支持组应用营养科个性化配制的全营养膳进行严格的序贯营养支持，其中的燕麦蛋白的必需氨基酸特别是赖氨酸含量高于其他谷物蛋白[3]。结果提示序贯肠内营养支持能较好改善患者负氮平衡缓解低蛋白血症，降低感染发生率。可能与家属自制流质营养素不全面，比例不合理，热能-蛋白质不足，难以根据病情计算调整补充营养，以及自行喂养时机普遍滞后，饮食内容随意无序，卫生欠佳，营养不良发生率明显增高有关[4]。住院第14、21天两组的营养指标均有下降，对照组下降更明显。起病早期，机体病理生理应激变化，肠内营养支持以维持组织细胞功能结构完整为主，不强调热能摄入，恢复期如果经肠内营养途径无法摄入足够的营养素，应考虑联合部分肠外营养[5]。
营养不良是脑卒中后感染等并发症的促发因素，也是影响患者神经功能和生活功能的重要原因之一，本研究结果提示，不同的营养支持理念，其产生的营养支持结果不同，针对性强的规范序贯肠内营养支持可明显改善患者的近期预后及营养状况的恶化，降低感染发生率，有利于脑卒中的恢复。在医院营养管理制度需进一步完善的现状下，如何普及专业个性化肠内营养支持有待进一步探讨。
参考文献
[1] Food Trial Collaboration ......
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