乳腺癌保乳手术中保留肋间臂神经的价值分析
【摘要】 目的：分析乳腺癌保乳手术中保留肋间臂神经的价值。方法：采用随机数字表法将87例行乳腺癌保乳手术患者分为切除组43例和保留组44例，观察两组患者术后患肢感觉障碍和并发症况。结果：保留组感觉障碍发生率15.91%明显低于切除组的48.84%(P<0.01)；保留组复发率18.18%与切除组复发率13.95%(6/43)比较差异无统计学意义(P>0.05)；保留组术后并发症发生率4.55%明显低于切除组的23.26%(P<0.05)。结论：乳腺癌保乳手术中保留肋间臂神经能够明显降低感觉障碍发生率和术后并发症发生率，安全可靠，值得临床继续研究和探讨。
【关键词】 乳腺癌； 保乳手术； 肋间臂神经； 感觉障碍； 价值分析
作为女性恶性肿瘤之一，Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌的治疗主要采用改良根治术，但传统乳腺癌改良根治术中常规切除肋间臂神经，术后患肢感觉障碍和并发症发生率高，严重影响患者的生存质量[1]。本研究分析乳腺癌保乳手术中保留肋间臂神经的价值，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为笔者所在科2011年8月-2012年8月87例行乳腺癌保乳手术的女性患者，经组织病理学检查确诊，符合殷蔚伯等[2]著《肿瘤放射治疗手册》中乳腺癌的诊断标准。采用随机数字表法将患者分为切除组和保留组，切除组43例，年龄25～46岁，平均(35.3±6.4)岁；外上象限乳腺肿块27例，中央乳腺肿块7例，内上象限乳腺肿块5例，外下象限和内下象限乳腺肿块各2例；TNM分期为Ⅰ期5例，Ⅱ期24例，Ⅲa期14例[3]；浸润性导管癌35例，粘液癌5例，腺癌3例。保留组44例，年龄24～48岁，平均(35.4±6.4)岁；外上象限乳腺肿块27例，中央乳腺肿块8例，内上象限乳腺肿块5例，外下象限和内下象限乳腺肿块各2例；TNM分期为Ⅰ期5例，Ⅱ期25例，Ⅲa期14例；浸润性导管癌35例，黏液癌6例，腺癌3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 所有患者根据不同年龄、乳腺肿块位置、TNM分期和分型科学选择手术方式和切口，常规行保乳根治术[4]。保留组常规切开腋静脉前液筋膜悬韧带，分离皮瓣，在腋静脉下方逐步剥离脂肪淋巴组织，将整块胸大肌筋膜和乳房由内向外、自上向下分离至腋窝处，剪开喙锁筋膜，暴露腋静脉和切除胸小肌，自上而下清扫腋窝脂肪淋巴组织至第二肋间，完全呈现胸背神经、血管或胸长神经，然后以食指向下剥离脂肪囊后与第二肋间与胸小肌外侧后方交界处寻找并确认肋间臂神经，该神经穿出肋间的直径约1～2 mm，呈横行弦状沿腋静脉走向条索物，用手指钝性分离确认后锐性剥离。在薄弱处切开脂肪囊，在肋间臂神经前方用血管钳分离，切开脂肪后解剖出肋间臂神经。切除组术中不保留肋间臂神经[5]。
, 百拇医药
1.3 观察指标 所有患者随访5～15个月，详细记录术后患肢感觉障碍和局部复发率情况，包括麻木感、疼痛感、烧灼感、酸胀感、感觉减退等；术后并发症发生情况，包括腋窝处积液和患肢轻度水肿等。
1.4 统计学处理 应用SPSS l9.0软件分析相关数据，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 感觉障碍 切除组术后患肢疼痛5例，酸胀感5例，麻木4例，感觉减退4例，烧灼感3例；保留组术后患肢疼痛2例，酸胀感2例，麻木1例，感觉减退1例，烧灼感1例。保留组感觉障碍发生率15.91%明显低于切除组的48.84%(字2=9.3475，P<0.01)。
2.2 局部复发率 切除组术后局部复发3例，2例发生骨转移，1例肺转移；保留组术后腋窝处复发3例，2例胸壁局部复发，肺转移2例，肝转移1例。保留组复发率18.18%与切除组复发率13.95%比较差异无统计学意义(字2=0.7717，P>0.05)。
, 百拇医药
2.3 术后并发症 切除组术后并发胸窝处积液6例，患肢轻度水肿4例；保留组术后并发胸窝处积液和患肢轻度水肿各1例。保留组术后并发症发生率4.55%明显低于切除组的23.26%，差异具有统计学意义(字2=4.9258，P<0.05)。
3 讨论
肋间臂神经是一种起源于第二胸神经腹支，从胸小肌外缘后内侧第二肋间隙穿出的纯感觉神经，与桡神经上臂后皮神经联系司感觉，支配上臂内后侧、腋底和侧胸壁皮肤[6]。部分医学者认为乳腺癌保乳手术过程中保留肋间臂神经不利于腋窝淋巴结清扫，一定程度上增大了手术风险和局部复发率，违背了肿瘤整体切除的原则，故主张切除肋间臂神经。但术中切除极易钳夹和热力损伤神经，对周围组织的稳态和患者的心理影响较大。笔者用手指钝性分离确认肋间臂神经后锐性剥离，切开脂肪后解剖出肋间臂神经，从而降低了手术对周围神经的损伤[7]。本研究显示保留组感觉障碍发生率15.91%明显低于切除组的48.84%(P<0.01)；保留组复发率18.18%与切除组复发率13.95%(6/43)比较差异无统计学意义(P>0.05)；保留组术后并发症发生率4.55%明显低于切除组的23.26%(P<0.05)。
, http://www.100md.com
综上所述，乳腺癌保乳手术中保留肋间臂神经能够明显降低感觉障碍发生率和术后并发症发生率，安全可靠，值得临床继续研究和探讨。
参考文献
[1] 丁华.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床应用及意义[J].中国医学创新，2011，8(28)：102-103.
[2] 殷蔚伯，李晔雄，王绿化，等.肿瘤放射治疗手册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010：255.
[3] 田伦，宋晓平，王新海，等.早期乳腺癌保乳保留肋间臂神经腋窝淋巴结清扫术37例的分析[J].中国医学创新，2011，8(17)：162-163.
[4] 杨贯民.乳腺癌保乳手术中保留肋间臂神经的疗效分析[J].中国现代医生，2012，50(1)：134-135.
[5] 张凤云，严茂春，全丽萍，等.乳腺癌根治术中保留肋间臂神经的临床意义[J].中国医学创新，2010，7(26)：14-15.
[6] 郭辛翔，张海涛，方金满，等.乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的方法及临床意义[J].中国血液流变学杂志，2010，20(4)：610-612，633.
[7] 曹旭晨，赵凯，宁连胜.乳腺癌患者术中保留肋间臂神经的临床意义[J].中华肿瘤杂志，2006，28(7)：549-550.
(收稿日期：2012-10-19) (本文编辑：连胜利), 百拇医药(张文宇)
【关键词】 乳腺癌； 保乳手术； 肋间臂神经； 感觉障碍； 价值分析
作为女性恶性肿瘤之一，Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌的治疗主要采用改良根治术，但传统乳腺癌改良根治术中常规切除肋间臂神经，术后患肢感觉障碍和并发症发生率高，严重影响患者的生存质量[1]。本研究分析乳腺癌保乳手术中保留肋间臂神经的价值，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为笔者所在科2011年8月-2012年8月87例行乳腺癌保乳手术的女性患者，经组织病理学检查确诊，符合殷蔚伯等[2]著《肿瘤放射治疗手册》中乳腺癌的诊断标准。采用随机数字表法将患者分为切除组和保留组，切除组43例，年龄25～46岁，平均(35.3±6.4)岁；外上象限乳腺肿块27例，中央乳腺肿块7例，内上象限乳腺肿块5例，外下象限和内下象限乳腺肿块各2例；TNM分期为Ⅰ期5例，Ⅱ期24例，Ⅲa期14例[3]；浸润性导管癌35例，粘液癌5例，腺癌3例。保留组44例，年龄24～48岁，平均(35.4±6.4)岁；外上象限乳腺肿块27例，中央乳腺肿块8例，内上象限乳腺肿块5例，外下象限和内下象限乳腺肿块各2例；TNM分期为Ⅰ期5例，Ⅱ期25例，Ⅲa期14例；浸润性导管癌35例，黏液癌6例，腺癌3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 所有患者根据不同年龄、乳腺肿块位置、TNM分期和分型科学选择手术方式和切口，常规行保乳根治术[4]。保留组常规切开腋静脉前液筋膜悬韧带，分离皮瓣，在腋静脉下方逐步剥离脂肪淋巴组织，将整块胸大肌筋膜和乳房由内向外、自上向下分离至腋窝处，剪开喙锁筋膜，暴露腋静脉和切除胸小肌，自上而下清扫腋窝脂肪淋巴组织至第二肋间，完全呈现胸背神经、血管或胸长神经，然后以食指向下剥离脂肪囊后与第二肋间与胸小肌外侧后方交界处寻找并确认肋间臂神经，该神经穿出肋间的直径约1～2 mm，呈横行弦状沿腋静脉走向条索物，用手指钝性分离确认后锐性剥离。在薄弱处切开脂肪囊，在肋间臂神经前方用血管钳分离，切开脂肪后解剖出肋间臂神经。切除组术中不保留肋间臂神经[5]。
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1.3 观察指标 所有患者随访5～15个月，详细记录术后患肢感觉障碍和局部复发率情况，包括麻木感、疼痛感、烧灼感、酸胀感、感觉减退等；术后并发症发生情况，包括腋窝处积液和患肢轻度水肿等。
1.4 统计学处理 应用SPSS l9.0软件分析相关数据，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 感觉障碍 切除组术后患肢疼痛5例，酸胀感5例，麻木4例，感觉减退4例，烧灼感3例；保留组术后患肢疼痛2例，酸胀感2例，麻木1例，感觉减退1例，烧灼感1例。保留组感觉障碍发生率15.91%明显低于切除组的48.84%(字2=9.3475，P<0.01)。
2.2 局部复发率 切除组术后局部复发3例，2例发生骨转移，1例肺转移；保留组术后腋窝处复发3例，2例胸壁局部复发，肺转移2例，肝转移1例。保留组复发率18.18%与切除组复发率13.95%比较差异无统计学意义(字2=0.7717，P>0.05)。
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2.3 术后并发症 切除组术后并发胸窝处积液6例，患肢轻度水肿4例；保留组术后并发胸窝处积液和患肢轻度水肿各1例。保留组术后并发症发生率4.55%明显低于切除组的23.26%，差异具有统计学意义(字2=4.9258，P<0.05)。
3 讨论
肋间臂神经是一种起源于第二胸神经腹支，从胸小肌外缘后内侧第二肋间隙穿出的纯感觉神经，与桡神经上臂后皮神经联系司感觉，支配上臂内后侧、腋底和侧胸壁皮肤[6]。部分医学者认为乳腺癌保乳手术过程中保留肋间臂神经不利于腋窝淋巴结清扫，一定程度上增大了手术风险和局部复发率，违背了肿瘤整体切除的原则，故主张切除肋间臂神经。但术中切除极易钳夹和热力损伤神经，对周围组织的稳态和患者的心理影响较大。笔者用手指钝性分离确认肋间臂神经后锐性剥离，切开脂肪后解剖出肋间臂神经，从而降低了手术对周围神经的损伤[7]。本研究显示保留组感觉障碍发生率15.91%明显低于切除组的48.84%(P<0.01)；保留组复发率18.18%与切除组复发率13.95%(6/43)比较差异无统计学意义(P>0.05)；保留组术后并发症发生率4.55%明显低于切除组的23.26%(P<0.05)。
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综上所述，乳腺癌保乳手术中保留肋间臂神经能够明显降低感觉障碍发生率和术后并发症发生率，安全可靠，值得临床继续研究和探讨。
参考文献
[1] 丁华.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床应用及意义[J].中国医学创新，2011，8(28)：102-103.
[2] 殷蔚伯，李晔雄，王绿化，等.肿瘤放射治疗手册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010：255.
[3] 田伦，宋晓平，王新海，等.早期乳腺癌保乳保留肋间臂神经腋窝淋巴结清扫术37例的分析[J].中国医学创新，2011，8(17)：162-163.
[4] 杨贯民.乳腺癌保乳手术中保留肋间臂神经的疗效分析[J].中国现代医生，2012，50(1)：134-135.
[5] 张凤云，严茂春，全丽萍，等.乳腺癌根治术中保留肋间臂神经的临床意义[J].中国医学创新，2010，7(26)：14-15.
[6] 郭辛翔，张海涛，方金满，等.乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的方法及临床意义[J].中国血液流变学杂志，2010，20(4)：610-612，633.
[7] 曹旭晨，赵凯，宁连胜.乳腺癌患者术中保留肋间臂神经的临床意义[J].中华肿瘤杂志，2006，28(7)：549-550.
(收稿日期：2012-10-19) (本文编辑：连胜利), 百拇医药(张文宇)