妊娠合并病毒性乙型肝炎母婴阻断的临床观察
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【摘要】 目的：探讨妊娠合并病毒性乙型肝炎患者孕期注射乙肝免疫球蛋白对母婴传播阻断的有效性。方法：采用孕期、产时及产后三阶段进行阻断，即孕期注射乙肝免疫球蛋白、产时母婴防护及产后新生儿注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的方法。结果：乙肝母婴传播阻断率均达到95%以上。结论：采用该方法能有效降低新生儿乙肝感染率，孕期注射乙肝免疫球蛋白并不能有效提高母婴阻断成功率。
【关键词】 病毒性乙型肝炎； 母婴传播； 乙肝免疫球蛋白
病毒型乙型肝炎感染是世界性公共卫生问题，妊娠合并病毒性肝炎也以乙型肝炎为主，孕妇肝炎发生率是非孕妇的6倍。而乙肝的主要传播途径之一是母婴垂直传播，严重威胁我国出生人口质量，增加我国乙肝的患病人数，而且也导致成人慢性肝炎、肝硬化以及肝癌，据统计，约70%在围生期因母婴垂直传播感染乙肝者中发生慢性乙肝，其中约25%可能死于肝硬化和肝癌[1]，因此，发明一种可以乙肝母婴传播的阻断技术意义重大，目前还没有统一的用于母婴阻断方案，值得临床医务工作者进一步研究[2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择在2007年1月-2012年1月在笔者所在科生产的孕产妇305例，均为病毒性乙型肝炎患者，其中孕期注射乙肝免疫球蛋白者135例(观察组)，年龄20～38岁，平均年龄29岁，孕期未注射乙肝免疫球蛋白者170例(对照组)，年龄21～39岁，平均年龄30岁，240例患者无孕期并发症。
1.2 方法
1.2.1 孕期观察组采用注射乙肝免疫球蛋白200 U的方法预防宫内感染，自孕期28周起每四周肌内一次。
1.2.2 分娩时 两组均严格执行无菌隔离制度，尽量减少产程中对胎儿的损伤。两人合作，一人接生，另一人处理新生儿；如果一人接生时，应该在胎儿娩出后及时更换手套再处理新生儿；断脐时先使用止血钳操作，防止母血中的病毒沾染新生儿皮肤上，携一部分病毒会从脐带断端进入新生儿体内，从而发生新生儿感染。新生儿尽早沐浴洗掉身上的母血和羊水，也可以有效的阻断传播[1]。
1.2.3 对新生儿产前产后采取乙肝免疫球蛋白与乙肝疫苗联合免疫阻断 产后阻断即在一侧的臂肌注200 U的乙肝免疫球蛋白在新生儿生后2 h内，同时在另一侧上臂肌注10 μg放入乙肝疫苗，出生后1个月内肌注200 U的乙肝免疫球蛋白，再分别接种乙肝疫苗10 μg在出生后1个月和6个月。
1.2.4 喂养 两组均给予母乳喂养。
1.2.5 抗原检测 分别对两组患者所生婴儿进行静脉血乙肝表面抗原检测(出生24 h内、6个月、12个月及18个月)。
2 结果
经检测两组患者所生婴儿静脉血检测乙肝表面抗原阳性率的比较见表1。
经过产前、产时、产后三个阶段的阻断，乙肝母亲所生婴儿表面抗体最终阳性率均达到94%以上，而观察组与对照组结果无明显差别。孕期注射乙肝免疫球蛋白并不能有效提高母婴阻断成功率。
3 讨论
根据流行病学数据显示，我国乙肝病毒感染率为57.6%，乙肝表面抗原携带率为9.75%，有数据表明我国有6.9亿人曾感染过乙肝，长期携带乙肝病毒的人数为1.2亿，慢性乙肝患者已经超过2000万，乙肝给患者及其家庭社会造成沉重的负担，给患者带来很大的精神压力，同时对社会的发展带来严重的影响[1]。给孕妇注射乙肝免疫球蛋白的做法在我国大约始于10年前，中国工程院院士庄辉教授认为，孕期用乙肝免疫球蛋白是否能阻断乙肝的母婴传播无临床试验证实，只是理论推断，从临床应用效果上看，给孕妇注射乙肝免疫球蛋白，根本不能阻断乙肝孕妇将乙肝病毒传给婴儿[3]，而临床数据也证实了这一点。但是，分娩期的防护及产后新生儿的及早预防确实有效提高了母婴阻断的效率，根据笔者所在科近几年的阻断成果分析，新生儿感染乙肝几率仅为5.2%，94.8%的婴儿可以在出生前被阻断。可以看出，乙肝的母婴传播途径是可以阻断的。新生儿能否应为宫内感染而成为乙肝患者的主要原因与母亲体内病毒含量的高低有关，有研究表明HBV母婴阻断失败的原因可能与母亲感染HBV病毒后乙肝病毒的活动性、HBV的DNA水平有关，同时也与婴儿机体免疫功能低下或合并其他疾病有关[4]。产时预防是这项工作的关键步骤，接生单位要有良好的卫生习惯，彻底做好消毒隔离制度；严格掌握顺产和剖宫产指征，新生儿的处理要符合相关原则，产后母乳喂养要根据情况适当调整；产后的主动和被动联合免疫也是决定母婴传播是否被阻断的重要措施。
有三种HBV通过母婴垂直传播的途径，即产前宫内感染、分娩时传播和产后水平传播。其中HBV母婴传播的主要途径是第一种，这种传播已经达到并超过15%[5]，近年来，随着乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的广泛应用，乙肝母婴垂直传播的比例有所下降，但仍有约5%的婴儿未能幸免，免疫失败的重要原因是宫内感染。在HBV母婴传播方面仍然有更多的可以值得医务工作者努力的地方，也存在很多机会阻断这种传播的新领域，相信经过同行的不懈努力，在阻断HBV母婴传播方面能够取得更大的成绩[6]。
参考文献
[1] 李小毛.妊娠合并重型肝炎救治的基础与临床[M].北京：人民军医出版社，2009：558-568.
[2] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：145-149.
[3] 曹泽毅 ......
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