封闭式负压引流术治疗严重手外伤的护理体会
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【摘要】 目的：探讨封闭式负压引流术(vacuum sealing drainage，VSD)治疗严重手外伤的观察与护理。方法：2011年1月-2012年4月收治严重手外伤患者96例。随机分为两组，VSD组和对照组(油纱条或庆大霉素纱布湿敷)，并应用疼痛指数、肿胀指数、换药次数、住院天数及感染发生率指标进行评价。结果：治疗后7 d时VSD组疼痛指数、肿胀指数及换药次数、住院天数及感染发生率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：VSD可以控制感染，免除换药，减轻疼痛，刺激肉芽组织生长，为严重手外伤治疗的一种理想方法。
【关键词】 手外伤； 封闭式负压引流术； 护理
手外伤是临床常见疾病，严重手外伤的组织污染及损伤严重，如果处理不当或继发感染，有很高的致残率。本院2011年1月-2012年4月应用封闭式负压引流术(VSD)[1]治疗严重手外伤，疗效满意，现将观察与护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年1月-2012年4月本院收治严重手外伤患者96例，男70例，女26例，年龄12～56岁，均有软组织及皮肤缺损，部分合并骨折或肌腱损伤。致伤原因：机器绞伤62例，钝器碾压伤13例，热压伤8例。皮肤脱套伤13例。随机分为两组，VSD组和对照组，每组48例。两组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 材料 VSD一次性负压引流敷料为聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，内置带多孔芯引流管。生物半透膜封闭创面，生物相容性好，具有良好的透气性。
1.3 手术方法 所有病例入院后行彻底清创，去除异物、污染组织及失活组织，肌腱损伤及骨折根据情况进行相应的修复、内外固定处理。
1.3.1 VSD组将泡沫按创面大小和形状裁剪，置人创面后能充分接触整个创面，边缘和周围正常皮肤缝合固定，生物膜将VSD敷料和周围正常皮肤一起覆盖封闭，术后引流管连接负压引流装置。VSD敷料可保留3～5 d，根据情况再次清创及更换[2-4]。
1.3.2 对照组常规油纱条覆盖创面，部分污染重的病例行庆大霉素纱布覆盖，每天换药观察创面。
2 结果
3 护理
3.1 心理护理 患者为严重外伤，疼痛剧烈，又担心手功能能否恢复，入院评估要充分了解病情，积极与患者沟通，通过临床宣教，解除其思想顾虑，使其树立信心，积极配合手术。
3.2 术后护理 首先密切观察生命体征，特别是有复合伤的患者，排除其他重要脏器的病变可能，及时通知医师处理。同时进行局部观察，包括肢体末梢感觉、血运及创缘皮肤情况。由于手部持续吸引及卧床制动，排便不方便，应鼓励患者清淡及高能量饮食，少量多餐，进食高纤维素食物，促进胃肠道通畅。
3.3 负压引流护理 保持创面持续有效的负压吸引，压力维持在0.03～0.06 MPa，半透膜瘪陷表示有效，但泡沫干结时标明引流可能不畅。固定引流管并保持各管道通畅，紧密连接。注意肢体活动，避免半透膜破损漏气，负压失效。密切观察引流液的量、颜色、性质，并进行记录。引流液呈淡红或暗红色均属正常，如为大量鲜血，考虑活动性出血，应立即通知医生处理。每天更换引流瓶1次，先夹闭引流管，严格无菌操作[8-10] 。
3.4 康复训练指导 术后患者手部制动，易关节僵硬、肌肉萎缩等。应指导患者床上早期功能锻炼，包括全身及局部主被动活动。
4 讨论
严重手外伤是临床常见病，通常手部有皮肤软组织挫伤或缺损，可伴骨骼、肌肉、肌腱、血管、神经等深部组织的损伤。由于创口不同程度污染，软组织缺损面积大，不能闭合伤口或一期组织移植。传统方法是清创换药，待坏死界限明确，创面无明显脓性分泌后进行组织移植等二次手术，治疗持续时间长，患者痛苦大，医护人员换药劳动强度大。如何有效的进行创面引流，控制及减少感染，促进肉芽组织生长，减少需进行组织移植患者的比例，提高手功能恢复是治疗的重点。
VSD技术由Fleischmann教授于1992年首创和应用于临床[1]。裘华德教授引入国内后对软组织缺损使用VSD与传统换药方法进行比较研究，证明VSD在创面缩小程度、创面清洁时间、肉芽组织生长情况等方面明显优于传统换药方法[2]。本试验结果也显示，VSD和对照组在创面疼痛、肿胀、换药次数、住院天数及感染发生率方面比较差异有统计学意义，VSD组治疗效果明显优于对照组。VSD应用后可以减轻疼痛肿胀，控制感染，减少换药，刺激肉芽生长，缩短治疗时间，为组织移植提供良好的条件。
结合以往研究，笔者认为VSD在治疗严重手外伤中具有以下优点：(1)负压能将创面内分泌物、坏死组织等及时彻底地引出体外，消除了作为细菌培养基的渗液，创面保持相对清洁。(2)生物半透膜有良好组织相容性及透氧、透湿性，创面封闭，隔绝细菌进入，减少了交叉感染的机会。(3)增加局部血流量，减轻创面和周围组织的水肿，促进肉芽组织的生长。(4)VSD手术操作简单，无需每天换药，可缩短病程，减轻患者痛苦，并减少医护人员的工作量。同时， VSD护理中应注意：(1)密切观察敷料情况，避免引流管堵塞及泡沫脱水硬化导致引流不畅。(2)观察引流液的情况，防止活动性出血。(3)每天指导患者进行床上功能锻练，防止因制动而引起的肌肉萎缩、关节僵硬、肺部、泌尿系感染及其他卧床并发症。
参考文献
[1] 裘华德.负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社，2003.
[2] 王彦峰，裘华德.负压封闭引流治疗严重急性软组织损伤合并感染创面[J].中华创伤杂志，1998，14(4)：254.
[3] 黄坚，姚元章，黄显凯，等.负压闭式引流加内同定治疗肢体开放性骨折[J].中国修复重建外科杂志，2003，17(6)：456.
[4] 苏红. 严重手外伤50例VSD负压引流装置的护理[J]. 中国误诊学杂志， 2010， 10(14)：3439.
[5]魏优秀，李贺伟，周伟，等. 封闭式负压引流术在毁损性手外伤临床治疗中的应用[J]. 中国医师进修杂志，2009，32(29)：1.
[6] 杨永明，田跃，袁伟东. 封闭式负压引流技术在手足外伤手术中的临床应用价值[J] ......
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