血浆醛固酮水平对急性冠脉综合征患者冠脉病变及预后的预测价值(2)
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2.2 醛固酮、PAI-1水平与ACS患者PCI术后近期预后的关系 以PCI术后6个月内MACE是否发生作为应变量(分变量：无MACE发生为0，否则为1)，采用多因素Logistic回归分析，结果显示在众多因变量中，主动脉根部血浆醛固酮、PAI-1水平及心功能不全(NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级)、糖尿病与ACS患者术后6个月内MACE的发生独立相关(P<0.05)，见表3。
3 讨论
冠状动脉的严重狭窄、冠脉内不稳定斑块的破裂及附壁血栓形成是急性冠脉综合征(ACS)的主要发病机制[1]。研究发现ACS患者常合并肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)过度激活[2-3]。醛固酮作为RAAS系统中的重要介质，除了其传统的保钠排钾作用外，研究发现它对心血管系统功能还存在其他的调节作用，对高血压、心力衰竭、冠心病等病症都产生不利影响。然而Aldo水平与ACS之间关系如何，目前，国内外对此的研究报道甚少。本组研究通过分析本院心内科166例ACS患者血浆Aldo水平与冠脉病变严重程度及与近期预后的关系，探讨血浆醛固酮对ACS发生、发展的影响。为了更好反映心脏血管局部Aldo的变化，本研究抽取患者升主动脉根部血标本测定Aldo浓度。结果发现在三组ACS患者中，Aldo水平较高组患者冠脉多支血管病变例数、B2/C型病变例数及冠脉狭窄程度积分Gensini积分均高于Aldo水平低组患者，组间差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，表明血浆醛固酮与急性冠脉综合征患者冠脉病变的严重程度有密切的关系。经皮腔冠脉内介入治疗(PCI)是目前治疗ACS最有效的方法之一，能显著降低ACS患者主要心脏不良事件(MACE)的发生，改善患者预后，但目前对于影响ACS患者PCI术后近期预后的因素尤其是理化因素，尚无明确指标，有学者提出RAAS激活的程度可能与ACS近期预后有关[4]，一些研究显示，RAAS系统中的血管紧张素Ⅱ水平升高与ACS患者MACE的发生相关。而对于醛固酮水平是否影响接受PCI治疗的ACS患者预后，未见相应报道。本研究采用多因素Logistic回归分析，结果(表3)显示醛固酮及组织纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)水平与心功能不全、糖尿病等是影响ACS患者PCI术后近期预后的独立危险因子。研究发现，血浆及心脏局部分泌的Aldo可引起急性血管内皮功能障碍，促发氧化应激、炎症、胶原沉积、促进纤维化形成、心肌损伤从而导致冠脉血管内皮损害、冠脉硬化、动脉粥样硬化斑块形成及左室重构[5-6]。此外Brown等[7]报道醛固酮在AngⅡ协同作用下可增加PAI-1的表达，国内袁军等[8]研究发现醛固酮通过刺激细胞产生活性氧(ROS)、转化生长因子β1上调PAI-1的表达。PAI-1作为纤溶系统重要调节成分，是冠状动脉血栓形成的促发因子。而本研究发现Aldo、PAI-1均是ACS患者PCI术后近期预后的独立危险因子，表明醛固酮引起或加剧纤溶功能紊乱可能是影响ACS患者近期预后的一个重要机制。EPHESUS研究证实，急性心肌梗死伴左室功能不全的患者，在常规治疗的基础上选择醛固酮受体拮抗剂依普利酮能够进一步降低患者的死亡率和住院率。但对于早期ACS患者如无明显心功能不全，是否也要早期给予醛固酮受体拮抗剂[9]，目前尚无大型临床试验证实。从本研究结果显示，醛固酮水平升高与ACS患者PCI术后的近期MACE的发生明显相关，表明对于ACS患者，早期使用醛固酮受体拮抗剂能降低血浆、心脏局部醛固酮水平，可以减轻醛固酮对心脏血管的损害，进一步改善ACS患者的预后。
综上所述，血浆醛固酮水平升高可通过损害冠脉内皮细胞、降低冠脉血管顺应性、促进血管平滑肌的增生及加剧纤溶功能紊乱及促进血栓形成等作用在ACS的发生及预后中起着重要的影响。对于ACS患者早期干预升高的醛固酮水平(如使用醛固酮受体拮抗剂、ACEI等)可能是改善患者PCI术后近期预后的有效方法。由于本研究为回顾性研究，且存在样本量较少、随访时间较短等缺点，有待今后更大型的临床试验研究证实。
参考文献
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