消化内镜下黏膜切除术治疗48例食管黏膜下肿瘤临床分析
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【摘要】 目的：探讨消化内镜下黏膜切除术治疗食管黏膜下肿瘤的临床效果。方法：选取食管黏膜下肿瘤患者80例，随机分为两组，其中对照组32例，观察组48例，使其有可比性。对照组患者在胸腔镜辅助下行手术；观察组患者于消化内镜辅助下行手术。对两组患者手术时间、术中出血量以及术后住院时间进行观察和统计。结果：观察组患者手术时间、术中出血量以及术后住院时间分别为(52.76±15.64)min、(31.57±21.72)ml和(4.55±0.87)d，对照组分别为(118.61±24.58)min、(65.83±22.06)ml和(8.29±2.24)d，上述内容观察组均明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：消化内镜下黏膜切除术治疗食管黏膜下肿瘤具有损伤小、恢复快等优点，是一种安全的治疗方式。
【关键词】 消化内镜； 黏膜切除； 食管黏膜下肿瘤
食管黏膜下肿瘤以平滑肌瘤最为常见，可占食管良性肿瘤60%～70%，另外还有神经纤维瘤、脂肪瘤等。手术切除是其唯一有效治疗方式，以往的开胸手术具有创伤大，恢复慢的特点[1]。我们知道食管黏膜层肿瘤多可通过内镜进行切除，随着内镜技术的不断发展，越来越多的医生考虑是否可以通过内镜对黏膜下肿瘤进行切除。本研究通过对48例食管黏膜下肿瘤在消化内镜辅助下进行切除取得不错效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年3月-2012年3月期间笔者所在医院收治的食管黏膜下肿瘤患者80例，随机分为两组。其中对照组32例，男19例，女13例；年龄41～72岁，平均(54.48±8.26)岁；肿瘤直径0.5～3.5 cm，平均(1.48±0.38)cm；其中食管中段17例，下段12例，上段3例。观察组48例，男29例，女19例；年龄42～70岁，平均(55.03±8.12)岁；肿瘤直径0.5～3.5 cm，平均(1.52±0.31)cm；其中食管中段26例，下段18例，上段4例。两组患者均经影像学检查证实为食管黏膜下肿瘤，且均为平滑肌瘤，均有不同程度的吞咽困难、食管异物感以及胸骨后疼痛等不适。两组性别、年龄、肿瘤大小以及位置等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组患者采取静脉全麻，给予双腔气管插管，健侧单肺通气，采取左侧卧位。于腋中线7、8肋间做胸腔镜观察孔，于腋前线第4、5肋间和肩胛下角线第8肋间做操作孔。对于下段食管肿瘤可取腋后线6、7肋间做观察孔，腋中线7、8肋间以及腋前线6、7肋间做操作孔。放置操作器械。在胸腔镜直视下对纵隔胸膜行电凝切开，对肿瘤所在部位周围的食管进行全周分离，并包绕纱布带进行牵引。使用电刀对肿瘤表面肌层以及肿瘤包膜进行切开，沿切开间隙钝性分离肿瘤并完整摘除。胸腔内注水，胃镜进行充气，观察黏膜是否有破损。对食管肌层进行间断缝合。于腋中线第7肋间留置引流。
1.2.2 观察组患者气管插管麻醉，取左侧卧位，给予2～3 L/min低流量吸氧，并对口鼻分泌物进行及时清除，保持呼吸道通畅。术中充CO2气体，于内镜前端安装透明帽，进镜。发现肿瘤后以肾上腺素生理盐水+靛胭脂于其靠近口腔侧距离5 cm位置进行黏膜下注射，使用HOOK刀将隆起的黏膜进行纵行切开，并逐步分离，直至显露瘤体。使用HOOK刀对瘤体及周边组织进行小心分离，逐步剖离肿瘤，并使用圈套器将其完整取出。在手术过程中遇有小血管时使用氩气刀进行处理，遇有较大血管使用止血钳钳夹后电凝止血。
1.3 观察指标 统计两组患者手术时间、术中出血时间以及术后住院时间并进行比较。对两组患者进行随访，观察有无并发症。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗过程观察组患者手术时间、术中出血量以及术后住院时间均明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 术后并发症两组患者均给予3～6个月随访，未发现严重并发症。
3 讨论
随着医学的不断发展以及人们生活水平的不断提高，手术方式的选择越来越倾向于损伤小、恢复快。消化内镜辅助下黏膜切除术治疗黏膜下肿瘤在完整切除肿瘤的同时可以最大限度的保持消化道的生理功能完整性[2-3]。
食管平滑肌瘤是临床最为常见的食管良性肿瘤，多位于黏膜肌层[4]，少数位于固有肌层，其表面均覆盖正常的食管黏膜组织。对于位于固有肌层的患者而言，其肿瘤下食管壁相对较薄，且浆膜层多不完整，如果不能妥善处理，容易造成穿孔，很长时间以来都被认为是内镜下切除的禁忌证。本研究中我们在距离肿瘤3～5 cm的位置建立黏膜下隧道，使肿瘤包膜逐渐显露后于直视下进行剥离、取出，这样即使出现穿孔，也可以通过金属夹将隧道口进行快速而简单的闭合，从而增加了手术的安全性。在进行手术时通过注射于黏膜下形成了一个具有保护作用的水垫，充分分离了病灶黏膜下层和肌层，并增加了局部黏膜下层的厚度，减少了穿孔风险，但是注射的液体可以被组织所吸收，因此往往需要反复注射。CO2是体内正常的新陈代谢产物，具有较高的血液溶解度和快速组织吸收力，选择CO2气泵进行充气，及时术中出现皮下气肿，也可以较快的吸收，不会引起严重的不良后果。术中遇有血管应进行预防性止血，避免出血而导致视野受到影响，而发生出血后反复进行止血对黏膜层而言也是一种损伤，对于出血量较大者应适时停止手术。本研究中观察组患者手术时间、术中出血以及术后住院时间均明显少于对照组，且与对照组一样无严重并发症发生。说明消化内镜下黏膜切除术治疗食管黏膜下肿瘤具有损伤小、恢复快等优点，是一种安全的治疗方式。
参考文献
[1] 赵虎，刘桐林.电视胸腔镜与小切口开胸手术治疗食管良性疾病的比较[J] ......
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