伪膜性肠炎26例临床诊治分析(1)
【摘要】 目的：分析伪膜性肠炎(pseudomenbraneouscolitis PME)的临床特点、内镜下表现、病理特点及诊治要点，以提高对该病的认识。方法：回顾性分析冠县人民医院消化内科2005年2月-2010年7月收治的26例PME患者的临床资料，对病史、临床表现、实验室结果、内镜结果及治疗情况汇总分析。结果：26例患者大多数在使用广谱抗生素尤其是头孢菌素的过程中出现腹泻、腹痛及发热等表现，少部分发生在外科手术、恶性肿瘤的患者。结论：PME多在应用广谱抗生素或有基础疾病的患者中发病，体质衰弱、外科重大手术、恶性肿瘤患者等为易感人群。根据抗生素应用史、易患人群、典型临床表现、内镜下典型表现及必要的实验室检查多可明确诊断。停用原来应用的抗生素，给予甲硝唑、万古霉素以及对症支持治疗多可获得满意效果。
【关键词】 伪膜性肠炎； 广谱抗生素； 内镜； 左半结肠； 万古霉素； 甲硝唑
伪膜性肠炎(pseudomenbraneouscolitis PME)是主要发生在结肠，也可累及小肠的急性黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，黏膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜。多是在应用抗菌药物后导致正常肠道菌群失调， 难辨梭状芽孢杆菌(CD)大量繁殖，产生毒素而致病[1]。由于本病易误诊、漏诊，且本病并非少见疾病，为提高认识、更好地诊治该病、加深对本病的认识，笔者将2005年2月-2010年7月本科收治的26例PME患者的临床资料进行汇总分析，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 26例PME患者，男11例，女15例，年龄30～55岁，病程7～18 d，入院后详细询问患者病史并做全面体格检查，记录并观察患者病情变化。
1.2 诊断标准 (1)在使用抗生素期间或停用抗生素后短期内突然出现无细胞的粘液腹泻；(2)腹部手术后病情反而恶化，并出现腹泻；(3)粪便细菌特殊条件下培养，发现有难辨梭状芽孢杆菌生长；粪内细胞毒素检测有确诊价值，1∶100以上有诊断意义；(4)肠黏膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜[2]。
1.3 病情分型 (1)轻度病变：最初的损害是在黏膜的固有层中出现急性炎性细胞、嗜酸性粒细胞浸润和纤维素渗出，形成灶性坏死。在坏死的病灶中的纤维蛋白原和多形核细胞聚集形成特殊的顶极损害。(2)重度病变：病变未侵犯到黏膜下层，黏膜腺体被破坏，假膜形成。含有黏蛋白的急性炎性细胞的破坏和腺体被典型的假膜所覆盖，固有层中性多形核细胞浸润，伴有典型火山口样隆起坏死病变。(3)严重病变：黏膜完全破坏，固有层深层受到侵犯，黏膜固有层被一层厚而相互融合的假膜覆盖[3]。
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1.4 研究内容 对所有患者的临床资料包括发布诱因、主要症状和体征、实验室检查、内镜及活检结果、临床分型、治疗及随访结果等进行分析。
2 结果
2.1 发病诱因 患者发病前均有明显诱发因素，应用广谱抗生素20例(76.9%)，其中头孢菌素14例，克林霉素3例，喹诺酮类2例，青霉素1例；外科腹部手术3例；恶性肿瘤2例；糖尿病1例。
2.2 主要临床表现 共有24例(92.3%)患者以突发腹泻入院，大便次数5～20次/d，多为黄色蛋花样稀水便，部分为草绿色水样便，无脓血便；不同程度的腹痛19例(73.1%)；腹胀16例(61.5%)；不同程度的发热12例(46.2%)；恶心呕吐者8例(30.8%)；腹水(+)5例(19.2%)；5例(19.2%)腹肌紧张、腹部压痛与反跳痛；移动性浊音阳性3例(11.5%)；有4例(15.4%)查体无阳性体征，主要表现为腹泻、纳差、乏力及肠鸣。
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2.3 实验室检查
2.3.1 血液学检查 26例白细胞总数10.2～40×109/L，以中性粒细胞增高为主。26例患者CRP、ESR均不同程度地升高。21例患者出现电解质紊乱。4例患者ALT、AST轻度升高。
2.3.2 大便常规及培养 26例患者大便常规检查无特异性改变，仅有白细胞，肉眼血便少见。粪便细菌特殊条件下培养，多数病例可发现有难辨梭状芽孢杆菌生长。粪内细胞毒素检测有确诊价值，1∶100以上有诊断意义。
2.3.3 腹水检查 5例腹水阳性患者腹水外观均为淡黄色、稍浑浊，腹水检查显示有核细胞数明显升高，多核细胞占85.6%，未见肿瘤细胞。腹水生化：Rivalta实验(+)，蛋白定量31.5%～47.6%，提示为渗出液。3例CA125、CA199升高。
2.4 内镜及活检结果 患者均行结肠镜检查。主要病变在降结肠、乙状结肠者21例；主要累及升结肠者2例；跳跃性分布者1例；累及乙状结肠与直肠者2例。22例患者在病灶及其周围取活检，标本数量6～8处。活检提示固有层中出现急性炎性细胞、嗜酸性粒细胞浸润和纤维素渗出，形成灶性坏死；病变未侵犯到黏膜下层，黏膜腺体被破坏，假膜形成；黏膜完全破坏，固有层深层受到侵犯，黏膜固有层被一层厚而相互融合的假膜覆盖。
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2.5 病情分型 26例患者中轻度病变2例，重度病变5例，严重病变19例。
2.6 治疗及随访结果 明确诊断前患者经给予抗感染、止泻、解痉等对症支持后效果欠佳。明确诊断后，有应用广谱抗生素的15例者给予停用广谱抗生素，均给予万古霉素或替考拉宁+甲硝唑灌肠、培菲康和美常安口服或灌肠及对症支持治疗后症状均逐渐改善，12例发热者体温多于4～8 d降至正常，19腹痛者多于除6～12 d消失，最长者20 d腹痛消失。2例因结肠癌合并腹水者未愈外其他均症状消失。2例结肠癌合并腹水者均给予肠腔通氧气治疗(用一灌肠用管道插入较深位置间断给予通入纯氧，以患者能耐受为限)，并给予腹腔置管放液、甲硝唑腹腔灌洗及其他对症支持治疗均腹腔积液消失、腹泻等症状亦消失。随访其中20例患者3～6个月，3例恶性肿瘤、1例糖尿病患者复发，给予上述同样治疗后仍有效。, 百拇医药(绳百龙 田瑞龙)
【关键词】 伪膜性肠炎； 广谱抗生素； 内镜； 左半结肠； 万古霉素； 甲硝唑
伪膜性肠炎(pseudomenbraneouscolitis PME)是主要发生在结肠，也可累及小肠的急性黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，黏膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜。多是在应用抗菌药物后导致正常肠道菌群失调， 难辨梭状芽孢杆菌(CD)大量繁殖，产生毒素而致病[1]。由于本病易误诊、漏诊，且本病并非少见疾病，为提高认识、更好地诊治该病、加深对本病的认识，笔者将2005年2月-2010年7月本科收治的26例PME患者的临床资料进行汇总分析，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 26例PME患者，男11例，女15例，年龄30～55岁，病程7～18 d，入院后详细询问患者病史并做全面体格检查，记录并观察患者病情变化。
1.2 诊断标准 (1)在使用抗生素期间或停用抗生素后短期内突然出现无细胞的粘液腹泻；(2)腹部手术后病情反而恶化，并出现腹泻；(3)粪便细菌特殊条件下培养，发现有难辨梭状芽孢杆菌生长；粪内细胞毒素检测有确诊价值，1∶100以上有诊断意义；(4)肠黏膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜[2]。
1.3 病情分型 (1)轻度病变：最初的损害是在黏膜的固有层中出现急性炎性细胞、嗜酸性粒细胞浸润和纤维素渗出，形成灶性坏死。在坏死的病灶中的纤维蛋白原和多形核细胞聚集形成特殊的顶极损害。(2)重度病变：病变未侵犯到黏膜下层，黏膜腺体被破坏，假膜形成。含有黏蛋白的急性炎性细胞的破坏和腺体被典型的假膜所覆盖，固有层中性多形核细胞浸润，伴有典型火山口样隆起坏死病变。(3)严重病变：黏膜完全破坏，固有层深层受到侵犯，黏膜固有层被一层厚而相互融合的假膜覆盖[3]。
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1.4 研究内容 对所有患者的临床资料包括发布诱因、主要症状和体征、实验室检查、内镜及活检结果、临床分型、治疗及随访结果等进行分析。
2 结果
2.1 发病诱因 患者发病前均有明显诱发因素，应用广谱抗生素20例(76.9%)，其中头孢菌素14例，克林霉素3例，喹诺酮类2例，青霉素1例；外科腹部手术3例；恶性肿瘤2例；糖尿病1例。
2.2 主要临床表现 共有24例(92.3%)患者以突发腹泻入院，大便次数5～20次/d，多为黄色蛋花样稀水便，部分为草绿色水样便，无脓血便；不同程度的腹痛19例(73.1%)；腹胀16例(61.5%)；不同程度的发热12例(46.2%)；恶心呕吐者8例(30.8%)；腹水(+)5例(19.2%)；5例(19.2%)腹肌紧张、腹部压痛与反跳痛；移动性浊音阳性3例(11.5%)；有4例(15.4%)查体无阳性体征，主要表现为腹泻、纳差、乏力及肠鸣。
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2.3 实验室检查
2.3.1 血液学检查 26例白细胞总数10.2～40×109/L，以中性粒细胞增高为主。26例患者CRP、ESR均不同程度地升高。21例患者出现电解质紊乱。4例患者ALT、AST轻度升高。
2.3.2 大便常规及培养 26例患者大便常规检查无特异性改变，仅有白细胞，肉眼血便少见。粪便细菌特殊条件下培养，多数病例可发现有难辨梭状芽孢杆菌生长。粪内细胞毒素检测有确诊价值，1∶100以上有诊断意义。
2.3.3 腹水检查 5例腹水阳性患者腹水外观均为淡黄色、稍浑浊，腹水检查显示有核细胞数明显升高，多核细胞占85.6%，未见肿瘤细胞。腹水生化：Rivalta实验(+)，蛋白定量31.5%～47.6%，提示为渗出液。3例CA125、CA199升高。
2.4 内镜及活检结果 患者均行结肠镜检查。主要病变在降结肠、乙状结肠者21例；主要累及升结肠者2例；跳跃性分布者1例；累及乙状结肠与直肠者2例。22例患者在病灶及其周围取活检，标本数量6～8处。活检提示固有层中出现急性炎性细胞、嗜酸性粒细胞浸润和纤维素渗出，形成灶性坏死；病变未侵犯到黏膜下层，黏膜腺体被破坏，假膜形成；黏膜完全破坏，固有层深层受到侵犯，黏膜固有层被一层厚而相互融合的假膜覆盖。
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2.5 病情分型 26例患者中轻度病变2例，重度病变5例，严重病变19例。
2.6 治疗及随访结果 明确诊断前患者经给予抗感染、止泻、解痉等对症支持后效果欠佳。明确诊断后，有应用广谱抗生素的15例者给予停用广谱抗生素，均给予万古霉素或替考拉宁+甲硝唑灌肠、培菲康和美常安口服或灌肠及对症支持治疗后症状均逐渐改善，12例发热者体温多于4～8 d降至正常，19腹痛者多于除6～12 d消失，最长者20 d腹痛消失。2例因结肠癌合并腹水者未愈外其他均症状消失。2例结肠癌合并腹水者均给予肠腔通氧气治疗(用一灌肠用管道插入较深位置间断给予通入纯氧，以患者能耐受为限)，并给予腹腔置管放液、甲硝唑腹腔灌洗及其他对症支持治疗均腹腔积液消失、腹泻等症状亦消失。随访其中20例患者3～6个月，3例恶性肿瘤、1例糖尿病患者复发，给予上述同样治疗后仍有效。, 百拇医药(绳百龙 田瑞龙)