盆腔淋巴囊肿诊疗进展(1)
【摘要】 盆腔恶性肿瘤如前列腺癌、膀胱癌、卵巢癌、子宫内膜癌等根治术或减灭术中往往需行盆腔淋巴结清扫，加之此类手术时间长、术野狭窄、创面大，术后比较常见的并发症是盆腔淋巴囊肿的发生。其发生机制目前尚不完全清楚，主要与淋巴循环障碍及局部死腔形成有关。由于随访期限及检查方式的不同，文献报道的发生率也差异较大。盆腔淋巴囊肿体积较小时常无明显临床症状，可自行吸收；体积较大时常导致二便不畅、下肢肿胀、盆腔疼痛、输尿管梗阻、继发性感染和深静脉血栓等压迫症状，严重影响患者术后生活质量，增加患者痛苦和经济负担。因此，术后早期采取必要措施预防盆腔淋巴囊肿的发生甚为重要。B超是临床检查淋巴囊肿经济而有效的方法，目前临床上在B超引导下治疗淋巴囊肿的方式也成为大多数外科医生的首选。
【关键词】 淋巴囊肿； 淋巴结清扫术； 硬化治疗
目前，临床治疗及预防盆腔淋巴囊肿的方法较多，其效果文献报道不一，本文就盆腔淋巴囊肿的诊疗进展作一综述，探讨盆腔淋巴囊肿的临床特点、治疗方法及预防措施，以期提高盆腔淋巴囊肿的诊疗水平。
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1 盆腔淋巴囊肿的临床特点
盆腔淋巴管分布广泛，可分为内、外侧两组。通常认为髂内血管周围淋巴管为内侧组髂淋巴管，引流来自膀胱、前列腺、子宫、卵巢等盆腔脏器及会阴和臀深部的淋巴液。外侧组髂淋巴管又分为内侧部、前部和外侧部，其中内侧部位于髂外血管的前内侧，在盆腔手术时较易损伤，引流来自腹股沟、股收肌区域、生殖器及下尿路区域的淋巴液。盆腔淋巴囊肿发生的原因一般认为是盆腔脏器手术过程中损伤淋巴管或行盆腔淋巴结清扫过程中淋巴管断裂，未结扎或结扎不确切，导致淋巴液外溢。并且原有淋巴循环紊乱至回流障碍，加之手术创面渗液及出血聚集于腹膜后死腔而形成盆腔淋巴囊肿。
盆腔淋巴囊肿的发生率各家报道不一，其可能原因在于术式、随访期限、诊断手段的不同。泌尿外科住院患者淋巴囊肿多继发于前列腺癌根治术并盆腔淋巴结清扫术后，有报道显示前列腺癌根治术后50%的再干预是为了处理淋巴囊肿[1]。Orvieto等[2]分析了76例机器人辅助前列腺癌根治术患者资料，术后6～12周常规行盆腔CT扫描，51%的患者可发现淋巴囊肿，但其中仅15.4%出现临床症状，并指出盆腔淋巴囊肿形成风险与淋巴结清扫数目线性相关。与之不同，Gotto等[3]对4173例行双侧盆腔淋巴结清扫术患者进行了随访，仅对出现淋巴囊肿可疑症状的患者行影像学检查，而不进行术后常规影像学检查，结果显示仅164例(4%)患者出现有临床症状的淋巴囊肿，发现的平均时间为19 d。显然并非所有淋巴囊肿均会出现临床症状而通过影像学检查被发现，其自然病程中会出现淋巴囊肿体积、数目的变化。Tam等[4]的研究更详细地说明了这一点，他对108例因妇科肿瘤行双侧盆腔淋巴结清扫术患者进行了一项前瞻性研究，术后定期行B超检查了解淋巴囊肿发生率，随时间的体积变化，风险因子及其与症状的关联。结果显示44.4%的患者在随访期间出现单侧或双侧淋巴囊肿，81.2%的患者囊肿出现于术后2周。术后6周时96%的囊肿已经出现，术后2周左右出现淋巴囊肿的患者在术后6月时仅36%的囊肿仍存在，而术后12个月时囊肿仍存在的比率为18%。
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如前所述，并非所有淋巴囊肿均会出现临床症状，其直径小于5 cm时患者常无特殊不适，患者多因囊肿体积较大产生压迫症状后而就诊。有时可于腹股沟上方扪及圆形或椭圆形的囊性包块，边界清，可伴有局部压痛。报道显示压迫症状主要表现为下肢肿胀、盆腔疼痛、输尿管梗阻、继发性感染和深静脉血栓等[5]。Gotto等[3]的研究则更为详细，其报道淋巴囊肿平均直径为5 cm，患者就诊最初主诉包括47%为发热、40%为腹痛、37%为下肢浮肿、25%为生殖器官浮肿、22%为腹股沟区痛、9%为腹部浮肿、6%为背痛及5%为胁腹部痛。
超声是探测淋巴囊肿简单、无创、经济的敏感方法。淋巴囊肿的超声图像表现为盆腔或腹股沟区的无回声或液性暗区，无蒂、边界清、基底部较宽，梭形、椭圆形或不规则形，壁薄光滑，内部回声均匀或不均匀[6]。因超声可探测囊肿位置和形态、囊肿直径、囊内透声、囊壁厚度及有无血流信号等，其可作为诊断盆腔恶性肿瘤术后并发淋巴囊肿的可靠检查。
2 盆腔淋巴囊肿的治疗方法
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并非所有淋巴囊肿均需临床干预，Raheem等[7]研究指出前列腺癌根治术后有症状淋巴囊肿出现比率为3/5，并能自行消退，仅3%的患者出现有临床症状的淋巴囊肿而需干预治疗。盆腔淋巴囊肿治疗的选择取决于临床症状严重程度，患者体质，囊肿位置、大小，感染风险及复发情况等。主要治疗方法包括囊肿单次或反复穿刺抽吸、置管引流、硬化治疗、腔镜或开放手术治疗[8]。
超声引导下经皮穿刺置管引流是治疗盆腔淋巴囊肿最常见的方式之一[8]。盆腔淋巴囊肿单纯置管引流虽然操作简单、成功率高、患者创伤小，但往往因引流放管时间较长而延长住院日，加重患者经济负担。此外，淋巴囊肿经皮置管引流后复发率及感染率均较高[9]。因此，越来越多的临床医生在置管引流的同时尝试应用各种硬化剂来治疗淋巴囊肿，或直接行超声引导下穿刺硬化治疗。硬化剂种类繁多，文献报道比较常用的硬化剂包括无水酒精、聚维酮碘、博来霉素、米诺环素及纤维蛋白凝胶等，其原理多为引起组织炎症反应和局部成纤维细胞及胶原纤维增生，从而使囊壁挛缩形成瘢痕黏附愈合。研究结果显示硬化治疗具有较高的安全性及有效性。Klode等[10]应用聚乙二醇单十二醚泡沫治疗了33例淋巴囊肿患者，结果显示硬化治疗(平均4 d)较置管引流(平均31 d)明显恢复更快，未出现重大并发症。Liu等[11]行淋巴囊肿超声引导下细针穿刺，吸出囊液后向塌陷的囊腔内注入单次剂量米诺环素，随访结果显示囊肿完全消除率达74%，26%患者部分缓解，囊肿体积减少至少50%。囊肿完全消失的平均时间为3个月，随访40个月无一例复发。目前认为超声引导下经皮穿刺硬化疗法是治疗盆腔淋巴囊肿的首选方法。
, 百拇医药(江东根 庞俊 罗云 高新)
【关键词】 淋巴囊肿； 淋巴结清扫术； 硬化治疗
目前，临床治疗及预防盆腔淋巴囊肿的方法较多，其效果文献报道不一，本文就盆腔淋巴囊肿的诊疗进展作一综述，探讨盆腔淋巴囊肿的临床特点、治疗方法及预防措施，以期提高盆腔淋巴囊肿的诊疗水平。
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1 盆腔淋巴囊肿的临床特点
盆腔淋巴管分布广泛，可分为内、外侧两组。通常认为髂内血管周围淋巴管为内侧组髂淋巴管，引流来自膀胱、前列腺、子宫、卵巢等盆腔脏器及会阴和臀深部的淋巴液。外侧组髂淋巴管又分为内侧部、前部和外侧部，其中内侧部位于髂外血管的前内侧，在盆腔手术时较易损伤，引流来自腹股沟、股收肌区域、生殖器及下尿路区域的淋巴液。盆腔淋巴囊肿发生的原因一般认为是盆腔脏器手术过程中损伤淋巴管或行盆腔淋巴结清扫过程中淋巴管断裂，未结扎或结扎不确切，导致淋巴液外溢。并且原有淋巴循环紊乱至回流障碍，加之手术创面渗液及出血聚集于腹膜后死腔而形成盆腔淋巴囊肿。
盆腔淋巴囊肿的发生率各家报道不一，其可能原因在于术式、随访期限、诊断手段的不同。泌尿外科住院患者淋巴囊肿多继发于前列腺癌根治术并盆腔淋巴结清扫术后，有报道显示前列腺癌根治术后50%的再干预是为了处理淋巴囊肿[1]。Orvieto等[2]分析了76例机器人辅助前列腺癌根治术患者资料，术后6～12周常规行盆腔CT扫描，51%的患者可发现淋巴囊肿，但其中仅15.4%出现临床症状，并指出盆腔淋巴囊肿形成风险与淋巴结清扫数目线性相关。与之不同，Gotto等[3]对4173例行双侧盆腔淋巴结清扫术患者进行了随访，仅对出现淋巴囊肿可疑症状的患者行影像学检查，而不进行术后常规影像学检查，结果显示仅164例(4%)患者出现有临床症状的淋巴囊肿，发现的平均时间为19 d。显然并非所有淋巴囊肿均会出现临床症状而通过影像学检查被发现，其自然病程中会出现淋巴囊肿体积、数目的变化。Tam等[4]的研究更详细地说明了这一点，他对108例因妇科肿瘤行双侧盆腔淋巴结清扫术患者进行了一项前瞻性研究，术后定期行B超检查了解淋巴囊肿发生率，随时间的体积变化，风险因子及其与症状的关联。结果显示44.4%的患者在随访期间出现单侧或双侧淋巴囊肿，81.2%的患者囊肿出现于术后2周。术后6周时96%的囊肿已经出现，术后2周左右出现淋巴囊肿的患者在术后6月时仅36%的囊肿仍存在，而术后12个月时囊肿仍存在的比率为18%。
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如前所述，并非所有淋巴囊肿均会出现临床症状，其直径小于5 cm时患者常无特殊不适，患者多因囊肿体积较大产生压迫症状后而就诊。有时可于腹股沟上方扪及圆形或椭圆形的囊性包块，边界清，可伴有局部压痛。报道显示压迫症状主要表现为下肢肿胀、盆腔疼痛、输尿管梗阻、继发性感染和深静脉血栓等[5]。Gotto等[3]的研究则更为详细，其报道淋巴囊肿平均直径为5 cm，患者就诊最初主诉包括47%为发热、40%为腹痛、37%为下肢浮肿、25%为生殖器官浮肿、22%为腹股沟区痛、9%为腹部浮肿、6%为背痛及5%为胁腹部痛。
超声是探测淋巴囊肿简单、无创、经济的敏感方法。淋巴囊肿的超声图像表现为盆腔或腹股沟区的无回声或液性暗区，无蒂、边界清、基底部较宽，梭形、椭圆形或不规则形，壁薄光滑，内部回声均匀或不均匀[6]。因超声可探测囊肿位置和形态、囊肿直径、囊内透声、囊壁厚度及有无血流信号等，其可作为诊断盆腔恶性肿瘤术后并发淋巴囊肿的可靠检查。
2 盆腔淋巴囊肿的治疗方法
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并非所有淋巴囊肿均需临床干预，Raheem等[7]研究指出前列腺癌根治术后有症状淋巴囊肿出现比率为3/5，并能自行消退，仅3%的患者出现有临床症状的淋巴囊肿而需干预治疗。盆腔淋巴囊肿治疗的选择取决于临床症状严重程度，患者体质，囊肿位置、大小，感染风险及复发情况等。主要治疗方法包括囊肿单次或反复穿刺抽吸、置管引流、硬化治疗、腔镜或开放手术治疗[8]。
超声引导下经皮穿刺置管引流是治疗盆腔淋巴囊肿最常见的方式之一[8]。盆腔淋巴囊肿单纯置管引流虽然操作简单、成功率高、患者创伤小，但往往因引流放管时间较长而延长住院日，加重患者经济负担。此外，淋巴囊肿经皮置管引流后复发率及感染率均较高[9]。因此，越来越多的临床医生在置管引流的同时尝试应用各种硬化剂来治疗淋巴囊肿，或直接行超声引导下穿刺硬化治疗。硬化剂种类繁多，文献报道比较常用的硬化剂包括无水酒精、聚维酮碘、博来霉素、米诺环素及纤维蛋白凝胶等，其原理多为引起组织炎症反应和局部成纤维细胞及胶原纤维增生，从而使囊壁挛缩形成瘢痕黏附愈合。研究结果显示硬化治疗具有较高的安全性及有效性。Klode等[10]应用聚乙二醇单十二醚泡沫治疗了33例淋巴囊肿患者，结果显示硬化治疗(平均4 d)较置管引流(平均31 d)明显恢复更快，未出现重大并发症。Liu等[11]行淋巴囊肿超声引导下细针穿刺，吸出囊液后向塌陷的囊腔内注入单次剂量米诺环素，随访结果显示囊肿完全消除率达74%，26%患者部分缓解，囊肿体积减少至少50%。囊肿完全消失的平均时间为3个月，随访40个月无一例复发。目前认为超声引导下经皮穿刺硬化疗法是治疗盆腔淋巴囊肿的首选方法。
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