高血压病患者早期肾损害病理改变及诊断方法的进展(1)
【关键词】 高血压病； 肾损害； 病理改变； 诊断方法
高血压病是是严重危害人类健康最常见的疾病之一，又是冠心病、脑卒中、心及肾功能衰竭的最主要的发病因素[1]。一旦患者发展至中晚期，出现严重的靶器官损害，即使积极治疗也难以改变其病程。早期发现和积极治疗高血压患者，能够降低高血压并发症的发生率和致死率。其肾脏损害是高血病严重并发症之一，但早期临床症状多不典型，常规检查手段也无异常表现。因此，对高血压病致早期肾损害的病理改变进行正确地认识，做到早期诊断，并采取一定的防治措施，对病情的进展能起到延缓的作用[2]。笔者现对高血压病致早期肾损害的病理改变及诊断的进展综述如下。
1 病理改变
根据病理资料显示，高血压病可直接造成肾脏的损害，形成高血压肾病[3]，该类疾病主要表现为肾小球动脉的硬化，它又分为良性肾小动脉硬化和恶性肾小动脉硬化，前者的主要病理改变为肾脏小动脉玻璃样变，是由于长期高血压所导致，导致肾脏缺血性改变，肾小球和肾小管功能受损。其病理改变程度与高血压病的严重程度及其病程的长短相关。高血压肾病的病理改变主要表现为肾脏微血管血栓性病变，从而导致肾功能急剧恶化[4]。同时由于小血管被过度牵拉部位的内皮受损，血栓形成所致而导致纤维素性坏死。此种改变在肾血管床最明显，常使肾功能迅速恶化[5]。病情进一步进展，可出现部分肾小球节段性纤维素样坏死，小血栓及新月体形成。部分肾小球呈缺血性皱缩[6]。最终导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。肾活检显示肾小管弥漫、灶状萎缩，肾间质弥漫、多灶状淋巴等[7]。
, 百拇医药
2 高血压肾损害的病理生理机制
有研究发现，高血压肾损害的病理生理机制主要与肾脏自动调节功能失调、肾脏微血管结构和功能的改变、肾小球高压等有关。长期待续的高血压可导致肾小动脉发生适应性的结构和功能改变，尤其是入球小动脉管壁增厚、管腔狭窄，导致肾血流量下降，肾小球滤过率也随之降低，进而使肾单位呈缺血性损伤。高血压的长期持续存在，使肾脏自动调节功能受损，导致肾小球内高压 ，而最终导致肾小球的损伤[8]。
3 早期诊断方法
3.1 实验室检查
3.1.1 尿微量白蛋白排除增加 微量白蛋白尿(MCA)是指尿中白蛋白含量比正常范围值要大，而对尿蛋白常规检查为阴性的低浓度白蛋白尿。国际上一致以尿白蛋白分泌率(UAER)d>20 μg/min或30 μg/24 h总蛋白作为MCA临界值。许多研究证实，MCA是高血压病患者肾损伤的早期敏感指标，其检出率可达11%～40%[9]。UAER与血肌酐水平具有显著的相关性，尿微量蛋白(MA)在肾功能损害时较血生化及尿常规检查的改变出现的要早，且其量也随着血压的增高而成正比例增高，几项检查联合对早期肾损害检测的阳性率更加敏感，因此，定期检测MA对发现高血压早期肾损伤有重要的临床价值。
, 百拇医药
MA可以反映出肾小球的功能，检查发现尿中MA水平增高就说明肾小球滤过膜电荷选择性屏障障碍，且肾小球轻度受损时其升高就很明显，MA是反映肾小球早期损害的敏感性指标。
3.1.2 尿微量转铁蛋白(TRF) 肾脏是高血压累及的主要靶器官之一，研究结果表明，在高血压患者中，尿微量蛋白/尿肌酐正常者中仍有83%的患者TRF/尿肌酐增高，而尿微量蛋白/尿肌酐增高者同时有TRF/尿肌酐增高；TRF/尿肌酐与尿微量蛋白/尿肌酐增高时，TRF/尿肌酐增高的幅度超过尿微量蛋白/尿肌酐的增高幅度。高血压Ⅰ期TRF/尿肌酐增高者比例显著高于尿微量蛋白/尿肌酐增高者比例，而在Ⅱ、Ⅲ期两者增高的比例无显著差异。因此，TRF在诊断高血压肾脏损害中有重要意义[1]。
3.1.3 尿微量白蛋白/肌酐比值 肌酐是肌酸代谢的总产物，主要通过肾小球滤过，在肾小管几乎不被重吸收而排出体外，但肌酐的排出受年龄、性别及体重的影响，在正常情况下或肾脏轻度受损时肌酐排出量基本保持恒定。由于MA与尿肌酐的排出量受相同的因素影响而产生波动，但在个体中尿微量蛋白尿/肌酐则保持相对恒定，所以单独观察某个指标会产生一定的片面性，而观察尿微量白蛋白/肌酐比值可更准确的诊断出高血压早期肾损害[10]。
, http://www.100md.com
3.1.4 血、尿β2微球蛋白(β2-MG)检测 β2-MG是反映肾小管功能的一项敏感而可靠的指标[11-12]。在高血压性肾损害的病理改变过程中，先损害的是肾小管，继而是肾间质及肾小球的病变，肾小管病变先于肾小球病变。高血压患者的尿中β2-MG排出可增加 ，血压控制后可减少。在肾功能有轻度损害时 ，血中β2-MG即可升高。β2-MG可作为肾小管受损的灵敏指标，且测定结果不受尿液酸碱度的影响，测定结果更为准确。
3.1.5 尿视黄醇结合蛋白(RBP) RBP也是反映肾功能的一项指标，比β2-MG在酸性环境中具有更高的稳定性，比β2-MG能更准确地反映出近曲小管重吸收的功能[13]。
3.1.6 血尿酸(UA) 血UA浓度升高是高血压肾脏受损的早期表现。许多研究表明，血UA升高是高血压肾功能受损的一种指标，高血压合并肾脏损害者，尿酸显著升高[14]。高血压患者的血UA升高与血清乳酸水平增高，肾脏的UA清除下降有关。血UA浓度增高提示肾血流量减少，可作为早期肾损害的指标，对早期病情的确诊及控制病情的发展具有十分重要的意义。
3.1.7 肾小球滤过率(GFR)的检测 GFR是指每分钟内从双肾滤过的血浆量，一般以毫升为单位来计量，是反映肾小球滤过功能的重要指标。国外文献报道，一旦肌酐清除率(Ccr)发生异常，肾小球滤过功能至少降低了一半。国内文献称原发性高血压临界组、Ⅰ、Ⅱ期组Ccr比较差异无统计学意义，而Ccr仅在高血压Ⅲ期才不正常，可见用Ccr作为判断高血压早期肾损害的指标具有不准确性[9]。
3.1.8 尿沉渣红细胞计数 有报道称高血压患者用常规的尿检方法检测尿液无镜下血尿，但尿沉渣镜检可发现尿中红细胞增多，且形态异常，并与病理的改变具有相关性，说明高血压早期存在肾单位出血[15]，尿红细胞形态和计量反映肾小球滤过功能损害的程度。, 百拇医药(贾晓娟 袁建喜)
高血压病是是严重危害人类健康最常见的疾病之一，又是冠心病、脑卒中、心及肾功能衰竭的最主要的发病因素[1]。一旦患者发展至中晚期，出现严重的靶器官损害，即使积极治疗也难以改变其病程。早期发现和积极治疗高血压患者，能够降低高血压并发症的发生率和致死率。其肾脏损害是高血病严重并发症之一，但早期临床症状多不典型，常规检查手段也无异常表现。因此，对高血压病致早期肾损害的病理改变进行正确地认识，做到早期诊断，并采取一定的防治措施，对病情的进展能起到延缓的作用[2]。笔者现对高血压病致早期肾损害的病理改变及诊断的进展综述如下。
1 病理改变
根据病理资料显示，高血压病可直接造成肾脏的损害，形成高血压肾病[3]，该类疾病主要表现为肾小球动脉的硬化，它又分为良性肾小动脉硬化和恶性肾小动脉硬化，前者的主要病理改变为肾脏小动脉玻璃样变，是由于长期高血压所导致，导致肾脏缺血性改变，肾小球和肾小管功能受损。其病理改变程度与高血压病的严重程度及其病程的长短相关。高血压肾病的病理改变主要表现为肾脏微血管血栓性病变，从而导致肾功能急剧恶化[4]。同时由于小血管被过度牵拉部位的内皮受损，血栓形成所致而导致纤维素性坏死。此种改变在肾血管床最明显，常使肾功能迅速恶化[5]。病情进一步进展，可出现部分肾小球节段性纤维素样坏死，小血栓及新月体形成。部分肾小球呈缺血性皱缩[6]。最终导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。肾活检显示肾小管弥漫、灶状萎缩，肾间质弥漫、多灶状淋巴等[7]。
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2 高血压肾损害的病理生理机制
有研究发现，高血压肾损害的病理生理机制主要与肾脏自动调节功能失调、肾脏微血管结构和功能的改变、肾小球高压等有关。长期待续的高血压可导致肾小动脉发生适应性的结构和功能改变，尤其是入球小动脉管壁增厚、管腔狭窄，导致肾血流量下降，肾小球滤过率也随之降低，进而使肾单位呈缺血性损伤。高血压的长期持续存在，使肾脏自动调节功能受损，导致肾小球内高压 ，而最终导致肾小球的损伤[8]。
3 早期诊断方法
3.1 实验室检查
3.1.1 尿微量白蛋白排除增加 微量白蛋白尿(MCA)是指尿中白蛋白含量比正常范围值要大，而对尿蛋白常规检查为阴性的低浓度白蛋白尿。国际上一致以尿白蛋白分泌率(UAER)d>20 μg/min或30 μg/24 h总蛋白作为MCA临界值。许多研究证实，MCA是高血压病患者肾损伤的早期敏感指标，其检出率可达11%～40%[9]。UAER与血肌酐水平具有显著的相关性，尿微量蛋白(MA)在肾功能损害时较血生化及尿常规检查的改变出现的要早，且其量也随着血压的增高而成正比例增高，几项检查联合对早期肾损害检测的阳性率更加敏感，因此，定期检测MA对发现高血压早期肾损伤有重要的临床价值。
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MA可以反映出肾小球的功能，检查发现尿中MA水平增高就说明肾小球滤过膜电荷选择性屏障障碍，且肾小球轻度受损时其升高就很明显，MA是反映肾小球早期损害的敏感性指标。
3.1.2 尿微量转铁蛋白(TRF) 肾脏是高血压累及的主要靶器官之一，研究结果表明，在高血压患者中，尿微量蛋白/尿肌酐正常者中仍有83%的患者TRF/尿肌酐增高，而尿微量蛋白/尿肌酐增高者同时有TRF/尿肌酐增高；TRF/尿肌酐与尿微量蛋白/尿肌酐增高时，TRF/尿肌酐增高的幅度超过尿微量蛋白/尿肌酐的增高幅度。高血压Ⅰ期TRF/尿肌酐增高者比例显著高于尿微量蛋白/尿肌酐增高者比例，而在Ⅱ、Ⅲ期两者增高的比例无显著差异。因此，TRF在诊断高血压肾脏损害中有重要意义[1]。
3.1.3 尿微量白蛋白/肌酐比值 肌酐是肌酸代谢的总产物，主要通过肾小球滤过，在肾小管几乎不被重吸收而排出体外，但肌酐的排出受年龄、性别及体重的影响，在正常情况下或肾脏轻度受损时肌酐排出量基本保持恒定。由于MA与尿肌酐的排出量受相同的因素影响而产生波动，但在个体中尿微量蛋白尿/肌酐则保持相对恒定，所以单独观察某个指标会产生一定的片面性，而观察尿微量白蛋白/肌酐比值可更准确的诊断出高血压早期肾损害[10]。
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3.1.4 血、尿β2微球蛋白(β2-MG)检测 β2-MG是反映肾小管功能的一项敏感而可靠的指标[11-12]。在高血压性肾损害的病理改变过程中，先损害的是肾小管，继而是肾间质及肾小球的病变，肾小管病变先于肾小球病变。高血压患者的尿中β2-MG排出可增加 ，血压控制后可减少。在肾功能有轻度损害时 ，血中β2-MG即可升高。β2-MG可作为肾小管受损的灵敏指标，且测定结果不受尿液酸碱度的影响，测定结果更为准确。
3.1.5 尿视黄醇结合蛋白(RBP) RBP也是反映肾功能的一项指标，比β2-MG在酸性环境中具有更高的稳定性，比β2-MG能更准确地反映出近曲小管重吸收的功能[13]。
3.1.6 血尿酸(UA) 血UA浓度升高是高血压肾脏受损的早期表现。许多研究表明，血UA升高是高血压肾功能受损的一种指标，高血压合并肾脏损害者，尿酸显著升高[14]。高血压患者的血UA升高与血清乳酸水平增高，肾脏的UA清除下降有关。血UA浓度增高提示肾血流量减少，可作为早期肾损害的指标，对早期病情的确诊及控制病情的发展具有十分重要的意义。
3.1.7 肾小球滤过率(GFR)的检测 GFR是指每分钟内从双肾滤过的血浆量，一般以毫升为单位来计量，是反映肾小球滤过功能的重要指标。国外文献报道，一旦肌酐清除率(Ccr)发生异常，肾小球滤过功能至少降低了一半。国内文献称原发性高血压临界组、Ⅰ、Ⅱ期组Ccr比较差异无统计学意义，而Ccr仅在高血压Ⅲ期才不正常，可见用Ccr作为判断高血压早期肾损害的指标具有不准确性[9]。
3.1.8 尿沉渣红细胞计数 有报道称高血压患者用常规的尿检方法检测尿液无镜下血尿，但尿沉渣镜检可发现尿中红细胞增多，且形态异常，并与病理的改变具有相关性，说明高血压早期存在肾单位出血[15]，尿红细胞形态和计量反映肾小球滤过功能损害的程度。, 百拇医药(贾晓娟 袁建喜)