缺血修饰白蛋白在新生儿窒息合并心肌损伤早期诊断价值的临床研究(2)
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长期以来，心肌缺血的判断只能依赖心电图检查和临床表现，以及心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)、肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)等心肌损伤的血清学指标。cTnⅠ具有心肌特异性，在心肌细胞完整的情况下，cTnⅠ不能透过细胞膜进入血液中，当心肌细胞受损时，游离型的cTnⅠ可通过破损的细胞膜进入血液中，致使血清中含量显著升高，一般在心肌损伤后4～6 h释放入血达到决定数值，至14～36 h出现高峰，持续3～7 d[8-9]。血清中CK-MB在心肌损伤后2～12 h活性急剧上升，一般2～3 d恢复，血中持续时间短；然而CK-MB非心脏特有，现已发现也存在于大脑和骨骼肌组织中，尤其是对于儿童、新生儿，因CK-MB的B基因亚基表达占优势，当骨骼肌受损时原先被抑制的B亚基再次表达，骨骼肌CK-MB浓度增加，高浓度和可扩散的CK-MB释放到健康新生儿血清中，但其浓度变化不能确定是否存在心肌损伤，对心肌损伤的诊断价值远低于成人[10]。因此认为，cTnⅠ、CK-MB的检测只是回顾性的，即已发生心肌细胞坏死，可作为心肌坏死的诊断标准，但在短时和可逆的缺血发作所致的心肌细胞损伤早期不会显著升高，不能作为诊断心肌缺血的“金标准”。
正常人体血清白蛋白(HSA)N-末端N-Asp-Ala-His-Lys氨基酸序列与过渡金属元素(如Co、Cu和Ni)有很强的结合能力[11]。各种原因引起组织缺血时，局部血液灌注和供氧减少，组织细胞进行无氧代谢，消耗ATP，代谢产物(如乳酸)堆积，使局部微环境pH值下降，导致Cu2+从循环蛋白的金属结合位点释放，并形成了具有高度活性的烃自由基(OH)，烃自由基(OH)是体内最具损伤性的自由基，致使蛋白质、核酸损伤和脂质过氧化。HSA易受烃自由基损害，使N-末端序列的2～3个氨基酸发生改变，与过渡金属离子结合能力下降，从而形成IMA，所有这些反应在急性缺血后数分钟内即可发生，使得IMA在缺血后数分钟内迅速升高，并在缺血过程中持续升高。Bar-Or等[12]研究了选择性经皮冠状动脉腔内形成术(PTCA)过程中球囊扩张(>3 min)压迫可引起短暂的缺血，发现PTCA后立即采取的标本其IMA显著升高，而cTnⅠ、CK-MB均未升高，但在PTCA后6 h和24 h则显著升高，这就提示在PTCA期间，暂时性冠脉闭塞不久IMA即显著增高，且在cTnⅠ、CK-MB增高之前，进一步证实了早期心肌缺血其白蛋白被修饰。
在本研究中，新生儿窒息心肌损伤患儿出生后3 h，IMA实验ACB值较非心肌损伤组和对照组显著下降(P<0.01)，6 h时较3 h时下降，但差异无统计学意义(P>0.05)；新生儿窒息心肌损伤患儿3 h时cTnⅠ、CK-MB无明显改变(P>0.05)，6 h时显著升高(P<0.01)。表明新生儿窒息所致心肌损伤的早期，心肌细胞处于缺血的可逆性阶段，IMA水平已迅速升高，而cTnⅠ、CK-MB无明显改变；当心肌缺血状态持续，可使心肌细胞形成不可逆性损伤，cTnⅠ、CK-MB释放入血，浓度显著升高，达到医学决定水平，但IMA仅缓慢上升。因此，在新生儿窒息早期，IMA对心肌损伤的诊断价值明显优于cTnⅠ、CK-MB，具有敏感性更高、出现时间更早的优势。表2结果表明，重度窒息患儿IMA实验ACB值较轻度窒息组、对照组显著下降(P<0.01)，轻度窒息组较对照组水平降低，但差异无统计学意义(P>0.05)，IMA可用于窒息程度的鉴别，亦提示重度窒息患儿心肌缺血状况更为严重，更易于发生心肌损伤，与本研究临床资料相符。
综上所述，可认为IMA不但是发生缺血事件的标志物，也是心肌缺血严重程度的指标。在新生儿窒息发生早期，IMA可作为心肌缺血的重要监测指标，预测心肌损伤的发生，与cTnⅠ、CK-MB等心肌损伤标志物相比，其具有更高的早期诊断价值，还可用于窒息程度的鉴别，在可逆阶段进行干预治疗，可减轻并发症的损害，提高围产期新生儿的存活质量。
参考文献
[1] 何瑛，青红菊，舒彦.心肌酶水平与新生儿窒息程度的关系[J].中国现代医生，2009，47(24)：41-42.
[2] 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：400-405，600-603.
[3] 张鸿民，施秀华，张鹏鹏.多器官缺血时缺血修饰白蛋白的变化[J].内科急危重症杂志，2008，14(6)：311-313.
[4] 毛庆花，林丽星，张志玲，等.糖原磷酸化酶同功酶脑型在新生儿窒息合并心肌损伤中的变化及其相关因素[J].临床儿科杂志，2010，28(3)：226-230.
[5] 林永文，黄宇戈，张振华，等.血清心肌肌钙蛋白Ⅰ在新生儿窒息并心肌损害中的变化[J].广东药学院学报，2006，22(3)：338-339.
[6] 曹绪梅，虞人杰.围产期缺氧心肌损害的监测及诊断-附120例临床研究[J].中华围产医学杂志，2005，8(4)：272-273.
[7] Rajakumar P S， Vishnu Bhat B， Sridhar M G， et al. Electrocardiographic and Echocardiographic changes in perinatal asphyxia[J]. Indian J Pediatr，2009，76(3)：261-264.
[8] Bar-Or D， Thomas G W， Bar-Or R， et al. Diagnostic potential of phosphorylated cardiac troponinⅠ as a sensitive， cardiac specific marker for early acute coronary syndrome： Preliminary report[J] ......
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