46例恶性淋巴瘤临床病理特征和预后分析
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【摘要】 目的：探讨儿童恶性淋巴瘤的临床病理特点和预后因素。方法：回顾性分析本院2005年6月-2011年8月收治的46例儿童恶性淋巴瘤患者的临床病理资料和预后因素。结果：46例患儿中非霍奇金淋巴瘤(NHL)34例，霍奇金淋巴瘤(HL)12例，3年以上存活率分别为38.24%和75%；Ⅰ～Ⅱ期患儿16例，Ⅲ～Ⅳ期患儿30例，3年以上存活率分别为81.25%和30%。病理分型，NHL以淋巴母细胞型为主(44.12%)，预后较差；HL以混合细胞型为主(41.67%)，预后较好。结论：儿童恶性淋巴瘤早期临床特征不典型，易误诊，所以病理分型诊断非常重要，其病理学类型与预后有密切关系。
【关键词】 恶性淋巴瘤； 儿童； 临床病理特征； 预后
恶性淋巴瘤是一种起源于淋巴造血组织的实体瘤，近年来发病率呈上升趋势，分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)，占儿童恶性肿瘤的15%～20%，居于第三位[1]。该疾病临床特征复杂多样且不典型，早期易误诊。本院2005年6月-2011年8月共收治确诊为恶性淋巴瘤的患儿46例，现对其临床资料和预后因素进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2005年6月-2011年8月收治46例儿童恶性淋巴瘤，均经病理活检、细胞学检查或免疫组化确诊。其中男36例，女10例(男女比例为3.6∶1)；男女发病年龄无差异，但高发年龄均在6～9岁，占80.43%(37/46)；初诊42例，复诊4例。
1.2 临床病理分型和分期 采用2001年WHO淋巴造血组织肿瘤的分类标准及2005年WHO-EORTC皮肤淋巴瘤分类标准进行病理分型[2-3]，依据Ann Arbor分期标准进行临床分期[4]。HL 12例，NHL 34例。34例NHL中淋巴母细胞型15例(Ⅰ期1例，Ⅱ期1例，Ⅲ期5例，Ⅳ期8例；T型9例，B型4例，未定型2例)；伯基特淋巴瘤8例(Ⅱ期2例，Ⅲ期5例，Ⅳ期1例；B型8例)；弥漫性大B细胞淋巴瘤7例(Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期2例；T型7例)；间变大细胞淋巴瘤4例(Ⅱ期l例，Ⅲ期2例，Ⅳ期1例；T型4例)；其中出现骨髓浸润14例，累及中枢神经系统7例。12例HL中混合细胞型5例(Ⅱ期2例，Ⅲ期2例，Ⅳ期1例)，结节硬化型(NS)3例(Ⅱ期2例，Ⅲ期1例)，淋巴细胞优势型(LP)2例(Ⅰ期1例，Ⅲ期1例)；淋巴细胞消减型(LD)2例(Ⅰ期1例，Ⅳ期1例)。
1.3 治疗方案 46例患儿中单纯化疗27例，化疗和放疗联合14例，手术和化疗联合5例。NHL：20例T细胞型采用NHL-柏林-法兰克福-蒙思特BFM90方案，12例B细胞型则采用足量烷化剂与大剂量抗代谢药物联合化疗，7例中枢神经系统(CNS)受累者行鞘内注射MTX+DXM。HL：采用放疗和化疗联合的方案。12例HL患儿中I、Ⅱ期共6例，其中4例行全淋巴结照射或次全淋巴结照射，每4～5周40～50 Gy，2例辅加MOPP方案；Ⅲ期4例，其中1例行全淋巴结照射，3例行MOPP方案，辅以次全淋巴结照射；IV期2例，行MOPP方案，治疗1个周期后患者放弃治疗。手术主要适用于I、Ⅱ期淋巴瘤活检，结外淋巴瘤及二期手术。采用回顾性总结方法，分析46名患者的分型、分期与预后的关系。
1.4 评价标准及随访 根据恶性淋巴瘤疗效评判标准进行评估，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和疾病进展(PD)，有效率=(CR+PR)/可评估的总例数。本院采用电话和门诊复查进行随访，所有病例随访至2010年8月，生存期为患者开始治疗至死亡或最后随访日期。
1.5 统计学处理 应用SPSS 11.5统计软件进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
在治疗过程中，21例患儿出现不良反应，以消化道反应和骨髓抑制为主，仅有2例出现肝肾功能损伤和心脏毒性，对于不良反应行对症治疗，患儿均有好转，未出现因不良反应而死亡的病例。
2.1 疗效及预后 CR、PR、SD和PD分别为23例、11例、4例、8例，CR后复发7例，有效率为73.91%(34/46)。随访3年及以上，存活24例，死亡15例，失访7例，随访率为84.78%(39/46)。
2.2 病理分型和预后 HL有效率和3年以上的存活率明显高于NHL，比较差异有统计学意义(P<0.05)。NHL病理分型中淋巴母细胞型NHL的有效率及3年存活率明显低于其他病理分型(伯基特淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤和间变大细胞淋巴瘤)(P<0.05)，比较差异有统计学意义(P<0.05)，显示该病理分型的恶性程度可能高于其他分型。HL各病理分型之间的有效率和3年以上存活率并没有很大差异。见表1、2。
2.3 临床分期和预后 Ⅲ～Ⅳ期患儿的有效率和3年以上存活率明显低于Ⅰ～Ⅱ期，比较差异有统计学意义(P<0.05)，显示精确的临床分期和预后有密切的关系。见表3。
3 讨论
恶性淋巴瘤原发于淋巴结及结外淋巴组织，是儿童免疫系统最常见的恶性肿瘤，几乎可以累及全身所有器官[5]。随着发病率逐年升高，加之儿童恶性淋巴瘤预后较成人恶劣，多居恶性程度高的亚型，所以早期诊断和精确的病理分型临床分期尤为重要。
本组病例中NHL 34例，HL 12例，经过放疗和化疗，HL的预后较好，而NHL预后较差。由于NHL易发生骨髓浸润并且累及中枢神经系统，所以病死率较高。同时，儿童NHL具有高度异质性，因其细胞生物学特性，病情发展较快，容易发生白血化[6]。另外，误诊漏诊而错过最佳治疗时期也是NHL预后较差的原因之一，NHL临床特征复杂多样，淋巴结炎抗感染无效时应及早反复行淋巴结活检避免漏诊误诊[7]。34例NHL中以淋巴母细胞瘤最多见(44.12%)，并且其预后和3年以上存活率明显低于其他NHL分型，由于淋巴母细胞型具有高度侵袭性，而且多累及骨髓，所以降低了其治愈率。12例HL中以混合细胞型淋巴瘤最多见(41.67%)，HL各型均对放疗和化疗敏感，因此预后较好，3年以后存活率较高。儿童恶性淋巴瘤误诊误治率高达80%，所以原本Ⅰ、Ⅱ期的患者因延误治疗而发展至Ⅲ、Ⅳ期，从而极大地影响治疗效果[8]。本组治疗结果提示，Ⅰ、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期患者治疗后3年以上存活率分别为81.25%和30%，因此，早期病理诊断对于提高小儿恶性淋巴瘤的存活率起着至关重要的作用。
参考文献
[1] 高解春，王耀平.现代小儿肿瘤学[M].上海：复旦大学出版社，2003：437-438.
[2] 朱雄增 ......
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