COPD患者功能锻炼护理的研究进展(1)
【摘要】 为了解国内外COPD患者功能锻炼的护理相关知识，探讨改善患者生活质量的方法，减少并发症。通过查阅文献，结合论点得出提升日常功能及生活质量是基础护理措施，干预肺功能锻炼，提高患者功能锻炼的依从性，可改善COPD患者的生活质量。
【关键词】 COPD； 功能锻炼； 锻炼的依从性； 生活质量
慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康[1]。对COPD患者进行诊疗及护理，可阻抑病情发展，延缓急性加重症状及时间，改善生活质量，降低致残率和病死率，减轻疾病费用负担。2011年，卫生部办公厅印发《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》指导COPD的诊疗方案[2]，但相关功能锻炼护理规范尚未形成规范。另一方面，近十年来国内外，有关COPD患者的功能锻炼护理研究迅速发展，这都将促进COPD患者有效的功能锻炼护理方案的形成。本文将就日常活动能力提高、减少劳力性呼吸困难以及提高功能锻炼顺从性3方面的研究进展进行综述。
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1 增强日常活动能力的运动训练
增强日常活动能力的运动训练护理是COPD患者护理中的基础功能锻炼，该类训练有助于促进延缓COPD患者病情的发展，改善生活质量。增强日常活动能力的运动训练主要包括耐力功能锻炼、间断功能锻炼、抵抗及手臂功能锻炼等。
1.1 耐力功能锻炼 大量研究证实[3]，耐力训练对于COPD患者生活质量的提高及日常活动功能的改善均有着积极的促进作用。目前，美国等发达国家相关机构对COPD患者耐力训练的频率及强度有着明确的规定，美国运动医学会(ACSM)推荐，无论对青年或老年患者，起初的耐力训练频率上应保持在至少每周3次[4]。在训练强度方面，Normandin等[5]研究结果显示，耐力功能训练的强度越高，患者的的耐力储备越佳。不过，Puente也指出，当患者在训练时出现严重的呼吸困难症状时，则表示患者已难以耐受该强度的训练，故应降低训练强度。在大部分研究中，耐力训练通过计功自行车或者踏车来完成，但无论何种方式，COPD患者的耐力训练需要在护理人员的监测下进行[6]，同时，护理人员应根据患者的性格特征、个人目标和经济状况选择合适的耐力训练周期及方式，保证患者的安全。
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1.2 间断功能锻炼 间断训练是指在30～60 s的高强度训练间穿插2倍的休息时间，在2～3 min的低强度训练中间穿插1/2的休息时间[7]。一般而言，间断训练的每周频率等同于耐力训练，即每周3次[6]。有学者提出，在总做功量相同的情况下，相较于强度较大的耐力训练，患者通过间断训练不仅能达到与持续的耐力训练同样的效果，同时可以降低训练中出现呼吸困难的可能性[8-9]。所以，间断训练被推荐用于那些不耐受耐力训练的COPD患者。
1.3 抵抗功能锻炼 COPD患者即使轻度气体阻塞，亦都会出现四肢肌肉功能减弱的现象[1]。从生理学角度而言，抵抗训练能增强肌肉的耐力，减少个体的做功与代谢，从而降低患者活动的循环负荷。因此，护理人员可以通过相应的功能锻炼协助其增强四肢肌肉功能及运动能力。但是对于抵抗功能锻炼对COPD患者肌肉功能的影响，目前的研究结果尚不一致，如Spruit等的研究结果显示，抵抗功能锻炼能有效帮助COPD患者增强其肌肉力量[10]，但Mador[11]通过对COPD患者实施单独抵抗训练、单独耐力训练及两者结合训练，结果显示，3组患者肌肉功能的差异无统计学意义。Rhea等通过对抵抗功能锻炼的Meta分析结果推荐，抵抗功能锻炼以每组8～15次，60%～80%最大负荷，结合耐力训练或间断训练共同组合开展为佳[12]。因此，对抵抗功能锻炼与其他运动训练对COPD患者功能康复的研究还有待进一步证实。
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2 减少劳力性呼吸困难的呼吸训练
很多COPD患者在持续的、较高强度的运动训练后都会表现或多或少的呼吸功能受限，因此，增强COPD患者呼吸能力是非常重要的训练，尤其是针对在运动训练中有呼吸困难表现的患者[13]。呼吸训练包括：吸气肌肉功能锻炼、体位功能锻炼及缩唇呼吸功能锻炼等。这些训练方式的最终目的旨在帮助患者提升局部通气功能、改善有效气体交换、增强呼吸肌肉功能，减少呼吸困难症状，从而提高运动训练的耐受能力，同时改善患者生活质量[14]。
2.1 呼吸肌功能锻炼 呼吸肌功能锻炼包括呼气肌功能锻炼和吸气肌功能锻炼。其中，对呼气肌功能锻炼的手段，目前尚有较大争议，相关研究亦不多见。因此，呼气肌功能锻炼较之吸气肌功能锻炼而言，在临床中应用的效应与安全性尚需进一步研究支持。
对于吸气肌功能锻炼，Lotters等研究结果显示[15]，该锻炼方式能有效增强吸气肌肉功能、减少呼吸困难症状的发生、对患者运动能力及生活质量能起到改善作用。此外，在训练负荷方面，Koppers等[16]的研究表明，训练负荷控制在最大吸气压力的30%左右时结果最佳。然而，也有研究报道，吸气肌肉训练作为运动训练的辅助手段，未能产生显著的运动效果，当然这有可能是因为该研究对象并非都是吸气肌肉减弱的COPD患者[17]。所以，吸气肌肉训练仍在被推荐作为运动训练的辅助手段，尤其针对那些在运动训练中会发生呼吸困难患者。当然，值得注意的是，吸气肌肉训练的负荷有别于运动训练的规律。
2.2 体位功能锻炼 没有随机对照实验证实COPD患者作身体向前倾体位的有效性，但是Sharp[18]等人观察到当患者身体向前倾时，吸气辅助肌肉的肌动电流描记图活动相较于直立时显著减少。同时McCarthy[19]也发现，向前倾可以促进横膈膜的功能，并且减少呼吸困难的感觉。另外，而Probst[20]的研究发现若利用带轮子的助步器边向前倾边走路可以显著地提高运动耐力。这些研究结果均有效支持COPD患者通过向前倾的体位训练可增强呼吸功能的观点。当然，更加可靠的证据需要相关更高质量的研究来证实。
, 百拇医药(胡静杰 张宝龙)
【关键词】 COPD； 功能锻炼； 锻炼的依从性； 生活质量
慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康[1]。对COPD患者进行诊疗及护理，可阻抑病情发展，延缓急性加重症状及时间，改善生活质量，降低致残率和病死率，减轻疾病费用负担。2011年，卫生部办公厅印发《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》指导COPD的诊疗方案[2]，但相关功能锻炼护理规范尚未形成规范。另一方面，近十年来国内外，有关COPD患者的功能锻炼护理研究迅速发展，这都将促进COPD患者有效的功能锻炼护理方案的形成。本文将就日常活动能力提高、减少劳力性呼吸困难以及提高功能锻炼顺从性3方面的研究进展进行综述。
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1 增强日常活动能力的运动训练
增强日常活动能力的运动训练护理是COPD患者护理中的基础功能锻炼，该类训练有助于促进延缓COPD患者病情的发展，改善生活质量。增强日常活动能力的运动训练主要包括耐力功能锻炼、间断功能锻炼、抵抗及手臂功能锻炼等。
1.1 耐力功能锻炼 大量研究证实[3]，耐力训练对于COPD患者生活质量的提高及日常活动功能的改善均有着积极的促进作用。目前，美国等发达国家相关机构对COPD患者耐力训练的频率及强度有着明确的规定，美国运动医学会(ACSM)推荐，无论对青年或老年患者，起初的耐力训练频率上应保持在至少每周3次[4]。在训练强度方面，Normandin等[5]研究结果显示，耐力功能训练的强度越高，患者的的耐力储备越佳。不过，Puente也指出，当患者在训练时出现严重的呼吸困难症状时，则表示患者已难以耐受该强度的训练，故应降低训练强度。在大部分研究中，耐力训练通过计功自行车或者踏车来完成，但无论何种方式，COPD患者的耐力训练需要在护理人员的监测下进行[6]，同时，护理人员应根据患者的性格特征、个人目标和经济状况选择合适的耐力训练周期及方式，保证患者的安全。
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1.2 间断功能锻炼 间断训练是指在30～60 s的高强度训练间穿插2倍的休息时间，在2～3 min的低强度训练中间穿插1/2的休息时间[7]。一般而言，间断训练的每周频率等同于耐力训练，即每周3次[6]。有学者提出，在总做功量相同的情况下，相较于强度较大的耐力训练，患者通过间断训练不仅能达到与持续的耐力训练同样的效果，同时可以降低训练中出现呼吸困难的可能性[8-9]。所以，间断训练被推荐用于那些不耐受耐力训练的COPD患者。
1.3 抵抗功能锻炼 COPD患者即使轻度气体阻塞，亦都会出现四肢肌肉功能减弱的现象[1]。从生理学角度而言，抵抗训练能增强肌肉的耐力，减少个体的做功与代谢，从而降低患者活动的循环负荷。因此，护理人员可以通过相应的功能锻炼协助其增强四肢肌肉功能及运动能力。但是对于抵抗功能锻炼对COPD患者肌肉功能的影响，目前的研究结果尚不一致，如Spruit等的研究结果显示，抵抗功能锻炼能有效帮助COPD患者增强其肌肉力量[10]，但Mador[11]通过对COPD患者实施单独抵抗训练、单独耐力训练及两者结合训练，结果显示，3组患者肌肉功能的差异无统计学意义。Rhea等通过对抵抗功能锻炼的Meta分析结果推荐，抵抗功能锻炼以每组8～15次，60%～80%最大负荷，结合耐力训练或间断训练共同组合开展为佳[12]。因此，对抵抗功能锻炼与其他运动训练对COPD患者功能康复的研究还有待进一步证实。
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2 减少劳力性呼吸困难的呼吸训练
很多COPD患者在持续的、较高强度的运动训练后都会表现或多或少的呼吸功能受限，因此，增强COPD患者呼吸能力是非常重要的训练，尤其是针对在运动训练中有呼吸困难表现的患者[13]。呼吸训练包括：吸气肌肉功能锻炼、体位功能锻炼及缩唇呼吸功能锻炼等。这些训练方式的最终目的旨在帮助患者提升局部通气功能、改善有效气体交换、增强呼吸肌肉功能，减少呼吸困难症状，从而提高运动训练的耐受能力，同时改善患者生活质量[14]。
2.1 呼吸肌功能锻炼 呼吸肌功能锻炼包括呼气肌功能锻炼和吸气肌功能锻炼。其中，对呼气肌功能锻炼的手段，目前尚有较大争议，相关研究亦不多见。因此，呼气肌功能锻炼较之吸气肌功能锻炼而言，在临床中应用的效应与安全性尚需进一步研究支持。
对于吸气肌功能锻炼，Lotters等研究结果显示[15]，该锻炼方式能有效增强吸气肌肉功能、减少呼吸困难症状的发生、对患者运动能力及生活质量能起到改善作用。此外，在训练负荷方面，Koppers等[16]的研究表明，训练负荷控制在最大吸气压力的30%左右时结果最佳。然而，也有研究报道，吸气肌肉训练作为运动训练的辅助手段，未能产生显著的运动效果，当然这有可能是因为该研究对象并非都是吸气肌肉减弱的COPD患者[17]。所以，吸气肌肉训练仍在被推荐作为运动训练的辅助手段，尤其针对那些在运动训练中会发生呼吸困难患者。当然，值得注意的是，吸气肌肉训练的负荷有别于运动训练的规律。
2.2 体位功能锻炼 没有随机对照实验证实COPD患者作身体向前倾体位的有效性，但是Sharp[18]等人观察到当患者身体向前倾时，吸气辅助肌肉的肌动电流描记图活动相较于直立时显著减少。同时McCarthy[19]也发现，向前倾可以促进横膈膜的功能，并且减少呼吸困难的感觉。另外，而Probst[20]的研究发现若利用带轮子的助步器边向前倾边走路可以显著地提高运动耐力。这些研究结果均有效支持COPD患者通过向前倾的体位训练可增强呼吸功能的观点。当然，更加可靠的证据需要相关更高质量的研究来证实。
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