【摘要】 目的：探讨普外科非计划性拔管风险患者的PDCA循环管理方法。方法：对普外科非计划性拔管风险患者运用PDCA管理模式。结果：实施PDCA循环管理法使患者发生非计划性拔管事件占主动上报护理不良事件的比例由40.6%下降至8.3%。结论：运用PDCA循环管理可以提升普外科非计划性拔管风险患者安全。

    【关键词】 PDCA循环管理； 管路滑脱； 患者安全

    非计划性拔管(unplanned endotracheal extubation，UEE)是指未经医护人员同意，患者将管道拔除或脱落，也包括医护操作不当所致拔管。非计划性拔管的发生，可能对患者造成损伤，会延长住院时间，增加费用，甚至导致死亡，同时也会引起医患纠纷，是常见的护理不良事件[1-2]。有研究表明，普外科护理不良事件前三位分别是管路滑脱、给药错误、漏执行医嘱，管路滑脱事件占护理不良事件发生率为39.06%[3]。为防止非计划性拔管事件的发生，减少护理不良事件，提高患者的安全管理，笔者所在医院普外科运用PDCA循环管理法对本病区置管患者进行管理，取得了较好的效果，现报告如下。

    1 临床资料

    2010年1月-2011年12月笔者所在医院普外科留置各种管路(鼻胃管、导尿管、气管插管、静脉留置管及体腔引流管)患者共305例次 ......